Dossier : La CRSC
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Les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde, la spironolactone et l’éplérénone, ont été proposés pour le traitement des CRSC chroniques. Cette appellation recouvre différentes formes cliniques : CRSC persistantes ou récidivantes, CRSC chronique avec épithéliopathie, prenant la forme de coulées gravitationnelles pour les cas extrêmes. Ces médicaments bloquent l’hyperactivation de la voie minéralocorticoïde qui agit sur les vaisseaux de la choroïde, et sur des mécanismes de transports hydro-ioniques dans la rétine. Ils sont donc intéressants pour favoriser la résorption du liquide sous-rétinien, et pour normaliser la vasodilatation choroïdienne.
En l’absence de contre-indications, l’éplérénone ou la spironolactone (à éviter chez les hommes en première intention) seront introduits à la dose de 25 mg/jour pendant une semaine, puis 50 mg/jour, en une prise le matin. L’effet du traitement doit être jugé entre 3 et 6 mois pour les formes persistantes ou récurrentes, et entre 6 et 9 mois pour les formes avec épithéliopathie chronique. Environ 50 % des cas traités présentent une résolution complète après 6 mois de traitement. La kaliémie doit être surveillée régulièrement, en coopération avec le médecin traitant.

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La dégénérescence maculaire liée à l’âge est multifactorielle. La présence d’une maculopathie liée à l’âge (drusen séreux, remaniements de l’épithélium pigmentaire) expose au risque de survenue d’une forme avancée de DMLA avec un risque à 5 ans qui peut être estimé par le score simplifié de sévérité de l’AREDS allant de 0,5 % à 5 ans en l’absence de drusen séreux (score 0) à 50 % en cas de présence de drusen séreux et remaniements de l’épithélium pigmentaire sur les deux yeux (score 4). Des facteurs génétiques et environnementaux influent sur le risque d’apparition de cette maladie.
Certains ne sont pas modifiables (âge, antécédents familiaux multipliant le risque par 4).
D’autres, pouvant être corrigés, sont à connaître avec en premier lieu, le tabagisme mais aussi la mauvaise alimentation (pauvre en vitamines, pigments maculaires, oméga 3), le surpoids, et possiblement l’exposition au soleil ou l’hypertension artérielle.
L’estimation du risque au vu des données du FO et de l’interrogatoire permet de proposer des conseils et une surveillance adaptée.

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La plupart des tumeurs oculaires sont localisées dans la choroïde. Le bilan ophtalmologique nécessite la réalisation d’une échographie en mode B, et éventuellement une angiographie à la fluorescéine ou au vert d’indocyanine. 
Grâce aux progrès techniques qui permettent de mieux visualiser la choroïde, l’OCT prend une place de plus en plus importante dans le diagnostic et surtout dans le suivi de ce type de lésions.

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Les néovaisseaux choroïdiens myopiques sont la cause la plus fréquente de baisse d’acuité visuelle (BAV) profonde chez les patients myopes forts. Leur traitement a été révolutionné par l’utilisation des anti-VEGF, mais leur diagnostic et la surveillance du traitement reste difficile.
Si l’angiographie à la fluorescéine demeure l’examen de référence pour le diagnostic avec l’hyperfluorescence progressive et la diffusion tardive du néovaisseau myopique, l’analyse en OCT de l’hyperréflectivité préépithéliale permet aujourd’hui de faire le diagnostic et le suivi.
L’OCT-angiographie est également sensible mais surtout très spécifique dans la détection des néovaisseaux myopiques, et promet une place importante dans la démarche diagnostique future.
La place de l’angiographie au vert d’indocyanine reste celle du diagnostic différentiel avec les ruptures de la membrane de Bruch.

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Le syndrome exfoliatif est une pathologie de système liée à l’âge qui se traduit par une production et une accumulation accrue de matériel exfoliatif au niveau des tissus oculaires notamment. Cette pathologie est associée à un risque accru d’altération de la fonction visuelle. Le glaucome exfoliatif constitue la principale menace par une pression intraoculaire (PIO) plus élevée et une vitesse de progression du champ visuel plus rapide que dans le glaucome primitif à angle ouvert. La PIO cible doit donc être plus basse, le traitement médical par prostaglandines doit être privilégié dans un premier temps et l’escalade thérapeutique est plus fréquente avec un recours plus rapide à la chirurgie filtrante. La chirurgie de la cataracte doit être réalisée plus précocement pour limiter les complications per et postopératoires. 
En peropératoire, la dilatation pupillaire peut être maintenue par des moyens pharmacologiques ou mécaniques. Il est également recommandé de limiter les mouvements à l’intérieur du sac capsulaire.

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Malheureusement malgré les progrès des matériaux et des solutions d’entretien, 50 % des patients atteints de kératites microbiennes sont des porteurs de lentilles, et 20 % d’entre elles sont favorisées par le port prolongé. La survenue d’une complication infectieuse chez le porteur de lentilles de contact va dépendre des lentilles, mais aussi de leur entretien et de son mésusage. 
Le rôle de l’ophtalmologiste est primordial lors de l’adaptation et de la prescription des lentilles, en s’assurant de la bonne compréhension du mode de port, des manipulations et de l’entretien, mais aussi à chaque contrôle et renouvellement, en recherchant les dérives pour combattre les mauvaises habitudes. 
Si le rappel des bonnes pratiques, que ce soit pour le mode de port, le rythme de renouvellement, et l’entretien nous paraît incontournable, il ne faut pas négliger l’hygiène des mains, le massage des lentilles, l’état des étuis et le danger des amibes.

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