Traitement de la DMLA : quel est le meilleur protocole de retraitement ?

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Dennis P. Han. Age-related macular degeneration, anti-VEGF therapy, and ophthalmic imaging: is there a best practice? JAMA Ophthalmol, 2013;131:1124-1126.

Dans cet éditorial, l’auteur qui exerce à Milwaukee dans le Wisonsin examine les différents protocoles de prise en charge des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Bien que l’éditorial reprenne certaines problématiques qui ne concernent pas actuellement la France où les anti-VEGF sont pris en charge à 100 % et où les prescriptions de bévacizumab ne concernent pas la DMLA, il est intéressant de suivre les arguments de la discussion parce qu’elle fait intervenir les différences entre un régime fixe et les régimes variables et la problématique des contrôles en imagerie. Il faut aussi tenir compte du fait qu’aux États-Unis, les prescriptions d’aflibercept concernent encore majoritairement des patients “switchés”, en raison d’une réponse sous optimale au ranibizumab.

Le débat reste, en effet, actuellement ouvert concernant la meilleure stratégie d’utilisation des anti-VEGF. Depuis quelques années, de nombreux protocoles de suivi et de réinjections ont été décrits (continu, Treat & Extend pro re nata (PRN) avec ses variantes “cappé”, “renforcé”…) et chaque protocole a même ses propres variations en fonction des praticiens. La démarche du médecin vise toujours le meilleur rapport coût/efficacité ou contraintes/efficacité.

De façon intéressante, alors qu’il n’a été validé par aucune étude prospective avec tirage au sort, le protocole Inject & Extend est largement adopté actuellement, représentant en quelque sorte une adaptation pragmatique du protocole continu des études princeps qui ont validé les anti-VEGF. Ce protocole qui permet d’espacer progressivement les injections et les contrôles implique la réalisation d’injections intravitréennes (IVT) alors que le patient va bien, en anticipant la reprise ultérieure des phénomènes exsudatifs. L’Inject & Extend repose sur l’existence pour un patient donné d’un intervalle fixe entre les récidives. Cette notion d’un intervalle fixe chez chaque patient est elle-même assez empirique.

Contrairement à l’Inject & Extend, le régime pro re nata a été largement évalué. Dans ce protocole, concernant le ranibizumab ou le bévacizumab, un contrôle en imagerie est réalisé de façon mensuelle, permettant de décider si une nouvelle IVT d’anti-VEGF est nécessaire ou non. Le PRN dit “renforcé” consiste à prescrire une série d’IVT en fonction par exemple de l’importance de la reprise des phénomènes exsudatifs et des contraintes des patients. Il n’est pas rare que des patients bénéficient d’un régime hybride avec des salves de traitement et des périodes de PRN simple. L’inconvénient de la méthode est le risque d’un allègement progressif du nombre[...]

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À propos de l’auteur

Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.