Quelques règles sont à connaître :

– toute pathologie exsudative maculaire n’est pas une DMLA ;

– toute lésion hyporéflective en OCT n’est pas nécessairement en relation avec une exsudation mais peut être liée à un mécanisme dégénératif (fig. 1) ;

– les anti-VEGF n’ont aucune activité sur les lésions dégénératives ;

– ce n’est pas parce que les anti-VEGF sont efficaces que la pathologie est une DMLA.

Voici quelques exemples de diagnostics différentiels pouvant évoquer une DMLA. Ces pathologies ne répondent pas ou mal aux anti-VEGF.

>>> Par ordre de fréquence, la première pathologie pouvant être confondue avec une DMLA est la vasculopathie polypoïdale. Celle-ci se définit par une vascularisation choroïdienne anormale et ramifiée associée à des dilatations anévrismales et une exsudation séro-hémorragique récidivante. On en distingue trois formes : la forme asiatique ou idiopathique présentant des anomalies des vaisseaux choroïdiens sans véritable néovaisseau choroïdien (NVC) ; la forme caucasienne associée à des NVC occultes et les formes secondaires à des pathologies chroniques (CRSC, ERD, stries angioïdes…). La vasculopathie polypoïdale caucasienne est féminine (75 % des cas) et bilatérale dans 32 % des cas. Au fond d’œil, des lésions sous-rétiniennes rouges orangées sont visibles, correspondant aux polypes. L’angiographie ICG est l’examen de référence, mettant en évidence les polypes et le réseau vasculaire choroïdien anormal (fig. 2). L’OCT met en évidence le polype sous la forme d’un soulèvement abrupt de l’EP et le réseau vasculaire ramifié anormal sous la forme d’un dédoublement irrégulier de l’EP. L’EDI-OCT montre une choroïde épaissie. La vasculopathie polypoïdale répond peu aux anti-VEGF en mono-thérapie. Le traitement de référence est la photothérapie dynamique associée à trois injections d’anti-VEGF en cas de NVC associé, de doute diagnostique avec un NVC, ou d’exsudation majeure [1].

>>> La seconde pathologie qui est -régulièrement confondue avec une DMLA exsudative est la CRSC chronique et l’ERD. La présence d’un décollement séreux rétinien associé à des anomalies de l’épithélium pigmentaires est parfois source de doute diagnostique. Il faut alors savoir rechercher une augmentation de l’épaisseur de la choroïde en OCT, un retard de perfusion choroïdien, une dilatation des vaisseaux choroïdiens et une hyperperméabilité vasculaire choroïdienne en ICG. De même, en autofluorescence, la présence d’anomalies de l’EP prenant la forme de coulées gravitationnelles est peu évocatrice de DMLA. La CRSC ou l’ERD ne répondent pas aux anti-VEGF [2]. Les options thérapeutiques restent le laser focal en cas de point de fuite extramaculaire, la PDT et les antagonistes des minéralocorticoïdes.

Enfin,[...]

Connectez-vous pour consulter l'article dans son intégralité.