Herpès et varicelle-zona chez l’enfant : quelles particularités ?

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Tous les types de kératites (épithéliales dendritiques ou géographiques, stromales, endothéliales, neurotrophiques) sont possibles chez l’enfant, mais les kératites stromales sont les plus fréquentes. En effet, elles représentent environ 60 % des cas (contre 20 % chez l’adulte) (fig. 1). Les formes bilatérales sont également plus -fréquentes : exceptionnelles chez l’adulte, elles représentent 20 à 25 % des cas chez l’enfant. Enfin, les kératites herpétiques récidivent plus souvent chez l’enfant. En effet, dans les 15 mois suivant la première atteinte, quasiment la moitié des enfants récidiveront.

Le terrain pédiatrique influence également la prise en charge. Avant l’âge de 6 ans, peut se poser le problème de l’amblyopie. Celle-ci peut être secondaire à l’opacité cornéenne dont le retentissement visuel n’est pas toujours exprimé par l’enfant, mais aussi à un astigmatisme irrégulier (parfois satellite d’une opacité minime) que seule une topographie permettra de déceler. Par ailleurs, les formes galéniques doivent être choisies judicieusement : les comprimés et les topiques ne sont pas toujours possibles et/ou autorisés chez l’enfant.

Au total, les formes pédiatriques de kératites herpétiques sont souvent sévères, et nous incitent à préconiser un traitement agressif et une surveillance très rapprochée.

Concernant les antiviraux, le choix repose entre l’aciclovir et le valaciclovir. L’aciclovir est disponible en comprimés, en sirop dosé à 400 et 800 mg/10 mL et en pommade ophtalmique (réservée aux kératites épithéliales). Selon l’AMM, on peut prescrire l’aciclovir à partir de l’âge de 2 ans. En traitement d’attaque, pour un enfant pesant plus de 30 kg, il est habituel d’utiliser des doses “adultes”, c’est-à-dire 800 mg 5 fois/jour. Pour les poids inférieurs, il s’agit d’adapter la posologie de manière empirique. Le valaciclovir n’est pas indiqué avant l’âge de 12 ans ; mais si ce médicament - qui présente une bien meilleure biodisponibilité que l’aciclovir est jugé nécessaire, il peut être prescrit moyennant l’accord d’un pédiatre. Dans tous les cas, il n’est jamais utile d’associer les traitements systémiques et topiques : les toxicités des traitements s’additionnent, mais malheureusement pas leur efficacité. Pour les formes stromales, une corticothérapie topique adaptée à la sévérité est démarrée après 24-48 h d’anti-viraux, et progressivement diminuée. Le sevrage devra toujours avoir lieu sous couverture antivirale.

En raison[...]

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À propos des auteurs

Service d’Ophtalmologie, Hôpital Bicêtre, LE KREMLIN-BICÊTRE.

Service d’ophtalmologie, Hôpital de Bicêtre, Université Paris-Sud, LE KREMLIN-BICÊTRE.