Place de la chirurgie dans la prise en charge des hématomes maculaires

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L’hématome sous-rétinien maculaire est une complication sévère de la DMLA exsudative, entraînant une baisse d’acuité visuelle brutale profonde et des lésions irréversibles de la rétine et de l’épithélium pigmentaire. Le pronostic fonctionnel est sombre en l’absence de traitement [1]. Ainsi, l’hématome maculaire reste une des seules indications chirurgicales de la DMLA, celles-ci ayant nettement reculé suite à l’apparition des traitements anti-VEGF. Il a en effet été rapporté une meilleure qualité de vie en cas d’ablation chirurgicale d’un hématome de grande taille et une diminution du risque de perte massive de l’acuité visuelle par rapport à l’évolution naturelle [2].

Physiopathologie et pronostic des hématomes maculaires

L’hémorragie sous-rétinienne est une complication fréquente, parfois révélatrice des néovaisseaux choroïdiens, plus souvent des formes occultes que des formes visibles. Si le pronostic spontané peut être bon en cas de saignement de petite taille et/ou localisé sous l’épithélium pigmentaire, il est très mauvais en cas d’hématomes volumineux, principalement localisés sous la rétine.

Les principaux mécanismes participant à la dégradation des photorécepteurs et à la perte visuelle sont la séparation de la rétine neurale de l’épithélium -pigmentaire et le passage limité des nutriments liés à la formation du caillot, ainsi que la toxicité directe du fer et de l’hémosidérine sous-rétiniens [3]. Ces effets toxiques sur la rétine surviennent dès les premières heures [3]. L’évolution naturelle se fait le plus souvent vers une fibrose sous-rétinienne et une cicatrice disciforme limitant la récupération fonctionnelle [4]. Ainsi, un traitement précoce est préférable en cas d’hématome volumineux, et le déplacement du sang est un important facteur prédictif pour le résultat visuel (fig. 1) [5].

Traitements

De multiples traitement ont été proposés, tels que le déplacement pneumatique[...]

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À propos de l’auteur

Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.