Indication d’une iridotomie périphérique ou d’une phacoexérèse en cas d’angle étroit

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L’examen de l’angle iridocornéen (AIC) doit être systématique chez tout patient présentant une hypertonie oculaire, des antécédents familiaux de glaucome, une hypermétropie forte, des signes de chambre antérieure étroite, ou encore chez tout patient ayant besoin de dilatations pupillaires régulières. Cet examen nécessite de réaliser une gonioscopie en premier lieu. L’imagerie (OCT segment antérieur ou UBM) peut compléter cette étude.

La gonioscopie dynamique (fig. 1) permet de différencier une apposition iridotrabéculaire de synéchies antérieures périphériques (SAP), et de chercher le signe de la double bosse : très évocateur de configuration iris plateau.

L’angle présente un aspect fermé si le trabéculum est non visible sur plus de la moitié des quadrants, et il y a un risque avéré de fermeture de l’angle.

En imagerie, c’est la disparition de l’hypoéchogénicité de l’humeur aqueuse entre la cornée et l’iris, avec un contact entre les deux structures qui est recherché. Les paramètres biométriques (longueur axiale, profondeur de chambre antérieure, épaisseur et position du cristallin) n’expliquent que 46 % des variations d’ouverture de l’angle.

Ce sont l’AOD 750 (distance d’ouverture de l’angle à 750 microns de l’éperon scléral) et le TISA 750 (surface entre l’iris et le trabéculum à 750 microns de l’éperon scléral) qui ont le plus grand pouvoir discriminatif d’AIC étroit [1] (fig. 2).
La flèche cristallinienne ou “Lens Vault” (LV) correspond au débord de la face antérieure du cristallin par rapport à la droite tracée d’angle à angle sur une coupe (UBM (fig. 3) ou OCT) entière de tout le segment antérieur. Elle augmente avec l’âge et est plus importante chez la femme. C’est un facteur de risque indépendant de fermeture de l’angle [2], et elle permet d’apprécier la probabilité d’ouverture de l’angle après chirurgie du cristallin [3]. Elle est fortement augmentée de 750 µm à 1 000 µm, et doit faire préférer une phacoexérèse à une iridotomie laser, même en cas de cristallin clair, au-delà de 1 000 µm [4].

Plusieurs indications d’iridotomie existent :

>>> En cas d’angle étroit susceptible de fermeture

Le but est de prévenir la fermeture chronique de l’angle et l’apparition de synéchies angulaires étendues, et de lever la composante de blocage pupillaire. L’indication est impérative en cas d’antécédent personnel controlatéral de crise aiguë de fermeture angle, de signes cliniques de crises de fermeture incomplète de l’angle (glaucomaflecken, pigments en motte dans l’angle etc..), ou d’AIC étroit ≤ 10° sur plus de 180 ° de circonférence, mais seul 1 patient sur 10 développera une hypertonie[...]

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À propos de l’auteur

Cabinet d’ophtalmologie, PARIS, Institut du Glaucome, Hôpital saint Joseph, PARIS.