Les anastomoses choriorétiniennes : options thérapeutiques

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La première classification des néovaisseaux choroïdiens (NVC) compliquant la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) a été proposée par Gass. Il les divisait en type 1 quand ils étaient localisés au-dessous de l’épithélium pigmentaire et en type 2 quand ils étaient localisés au-dessus [1]. Les anastomoses choriorétiniennes (ACR) ont été identifiées ultérieurement et classées en type 3 [2]. Elles ont été décrites initialement comme une néovascularisation dont l’origine était intrarétinienne, et le terme retinal angiomatous proliferation a ainsi également été proposé [3]. Le débat sur l’origine rétinienne ou choroïdienne des NVC de type 3 est encore vif aujourd’hui. Les données de l’angiographie en tomographie par cohérence optique vont plutôt dans le sens d’une origine rétinienne [4]. Le pronostic des ACR en l’absence de traitement est mauvais [5]. La photothérapie dynamique (PDT) et le laser thermique n’ont pas permis de l’améliorer [6]. En revanche, les anti-VEGF en monothérapie permettent de stabiliser la néovascularisation et ainsi de maintenir, voire d’améliorer l’acuité visuelle dans un certain nombre de cas.

Traitement des ACR

Le traitement des NVC de la DMLA repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF [7-9]. Tout comme les autres types de NVC, les ACR y répondent plutôt bien. Le laser thermique et la photothérapique dynamique n’ont plus actuellement d’indication dans les ACR. De nombreuses petites séries prospectives et rétrospectives évaluant spécifiquement l’efficacité de ces molécules dans les ACR ont été publiées (tableau I). Il apparaît ainsi que le ranibizumab, tout comme l’aflibercept, permettent une stabilisation ou une amélioration de l’acuité visuelle. On note aussi une amélioration anatomique dans les ACR avec un schéma constitué d’une phase d’attaque de 3 injections mensuelles suivies par une surveillance et des retraitements en PRN (pro re nata) (fig. 1 et 2).

Évolution des ACR traitées par anti-VEGF

Il semble que le stade d’évolution des ACR soit un facteur pronostic [10], les stades les plus précoces ayant un meilleur pronostic visuel que les stades plus évolués avec DEP. Les grands DEP sont par ailleurs à risque de déchirure et d’hématome maculaire [11, 12].

Les ACR surviennent le plus souvent sur un phénotype de DMLA bien particulier. Chez[...]

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À propos de l’auteur

Centre ophtalmologique de l’Odéon, Hôpital Lariboisière, Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité, PARIS.