L’œdème maculaire et les uvéites

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L’œdème maculaire est le principal facteur de risque de baisse visuelle prolongée dans les uvéites, et entraîne une perte de vision sévère (< 20/40) chez plus de 30 % des patients avec une uvéite postérieure [1]. L’œdème maculaire uvéitique (OMU) survient dans 66 % des pan uvéites et des uvéites intermédiaires [2]. Il est important d’en faire le diagnostic et de le traiter précocement afin d’éviter des séquelles visuelles irréversibles. Le pronostic fonctionnel de l’OMU est corrélé aux caractéristiques de l’uvéite (type antérieure-intermédiaire­postérieure, durée, sévérité) et à l’intégrité des couches rétiniennes externes, bien visualisées sur l’OCT. L’altération des couches externes de la rétine ou de l’épithélium pigmentaire peut sérieusement compromettre la récupération visuelle, malgré la résolution du liquide intra ou sous-rétinien.

>>> Devant un OMU, un bilan étiologique est indispensable. Le bilan sera orienté grâce à un interrogatoire
précis, comprenant les traitements, les antécédents médicaux et chirurgicaux. L’imagerie multimodale, avec l’angiographie à la fluorescéine, au vert d’indo­cyanine et l’OCT, permet de faire le diagnostic de l’OMU, des lésions associées (vascularite, papillite) et de suivre l’évolution.

Les étiologies principales d’OMU en cas d’uvéites antérieures sont la spondylarthrite ankylosante HLA B27 + et l’arthrite juvénile idiopathique chez l’enfant. L’hétérochromie irienne de Fuchs ne donne pas d’OMU. En cas d’uvéite intermédiaire, les étiologies possibles sont la sclérose en plaques, la sarcoïdose et la pars planite. En cas d’uvéite postérieure ou de pan uvéite, il faut rechercher des maladies systémiques (sarcoïdose, maladie de Behçet, syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada), des maladies inflammatoires oculaires (rétinochoroïdopathie de Birdshot, ophtalmie sympathique), ou des infections (tuberculose, syphilis, maladie de Lyme, infection herpétique). Un syndrome d’Irvine Gass doit être évoqué après une chirurgie oculaire. Les uvéites chroniques comme la rétinochoroidopathie de Birdshot, la sarcoïdose et la maladie de Behçet sont à haut risque d’OMU chroniques et souvent réfractaires [3].

Les OMU récidivants ou non répondeurs indiquent une rupture de la barrière hémato-rétinienne, une atteinte vasculaire/hyperperméabilité, une augmentation des médiateurs inflammatoires locaux ou un dysfonctionnement de la pompe épithéliale pigmentaire [4].

Les diagnostics différentiels de l’OMU sont l’œdème maculaire diabétique, les tractions vitréo-maculaires, les maculopathies iatrogènes, les œdèmes maculaires des dystrophies rétiniennes, les œdèmes maculaires tumoraux (lymphome oculaire, leucémie aiguë), ou les œdèmes maculaires vasculaires par hypoperfusion ou ischémie choroïdienne (maladie de[...]

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À propos des auteurs

Service d’Ophtalmologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, PARIS.

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