Œdème maculaire dans les occlusions veineuses

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Les occlusions veineuses rétiniennes représentent la deuxième cause de pathologie vasculaire rétinienne après le diabète. On estime à environ 40 000 le nombre de nouveaux cas par an en France.

L’œdème maculaire (OM) est la cause principale de baisse d’acuité visuelle suite à une occlusion veineuse rétinienne (OVR). Pratiquement constant dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR), il est présent dans près de 60 % des cas dans les occlusions de branche veineuse (OVBR). Cet œdème peut régresser spontanément chez un quart des patients à 3 ans, mais souvent avec de grosses séquelles fonctionnelles liées notamment à des remaniements pigmentaires maculaires secondaires.

Son traitement repose sur des injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes. Trois molécules ont à ce jour une AMM pour cette indication : le ranibizumab et l’aflibercept pour les anti-VEGF, et la dexaméthasone avec un système d’implant relargable.

De très nombreuses études sont maintenant disponibles et permettent de répondre à certaines questions. L’amélioration fonctionnelle est d’environ 2 à 3 lignes d’acuité visuelle EDTRS et reste présente à 2 ans de traitement. Le gain en nombre de lettres est plus important pour les patients à l’acuité visuelle initiale basse mais ces patients obtiennent un niveau d’acuité inférieur que ceux qui avait initialement une vision mieux préservée. Le traitement précoce donne de meilleurs résultats qu’un traitement différé. Attendre 3 mois avant de traiter un OM associé à une baisse de vision afin d’être sûr qu’il ne régresse pas spontanément n’est pas une attitude à privilégier à partir du moment où les critères de l’AMM sont respectés.

Pour les anti-VEGF, le protocole de traitement Treat and Extend donne des résultats tout à fait comparables au protocole PRN. L’étude Retain a étudié les résultats à long terme du ranibizumab dans cette indication. À 4 ans, 44 % des patients ayant une OVCR et 50 % des patients ayant une OBVR ont une résolution de leur œdème (pas de récidive depuis 6 mois). Cette résolution a lieu dans environ trois quarts des cas dans les deux premières années.

Pour les œdèmes chroniques résistants, et surtout s’ils sont associés à des exsudats secs, une angiographie au vert d’indocyanine est indiquée et peut révéler la présence de macroanévrisme secondaire à un remodelage vasculaire.

Dans les OVBR, les anti-VEGF sont plus efficaces que le laser en grille qui était autrefois le traitement de référence. L’association grille laser et anti-VEGF n’est pas supérieure aux anti-VEGF seuls.

Le choix de l’utilisation des anti-VEGF ou de corticoïdes en première intention ou non dépend de la prise en compte des caractéristiques du patient et des effets secondaires des différentes molécules. Un suivi difficile ou une[...]

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À propos de l’auteur

Centre Monticelli Paradis - Clinique Juge, MARSEILLE.

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