Décollement de rétine par trou maculaire du myope fort

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La présence d’un trou maculaire (TM) représente 25 % des complications maculaire du myope fort. Lorsqu’il est présent, il peut entraîner un décollement de rétine (DR) dès lors qu’il existe un staphylome postérieur important. Le mode de formation d’un trou maculaire peut être soit dû au même processus que le non-myope, c’est-à-dire secondaire à une traction vitréenne antéro-postérieure, soit plus spécifiquement à des tractions tangentielles du vitré. Le décollement du vitré est difficile à affirmer chez le myope fort et il reste presque tout le temps une couche de cortex vitréen à la surface de la limitante interne, qui peut entraîner ces tractions tangentielles.

La vitrectomie associée à une dissection de la hyaloïde postérieure, de la limitante interne au niveau du pôle postérieur et un tamponnement par gaz est la technique de référence et de première intention dans le traitement de DR par TM. On retrouve dans la littérature beaucoup de variantes associées comme la réalisation d’un volet, l’utilisation de membrane amniotique, d’autogreffe de rétine, de capsule postérieure, d’adjuvants (plaquettes, sang…), de tamponnement par silicone, etc. Cela témoigne d’une certaine difficulté à guérir tous les patients par cette technique. Le taux de succès est assez variable suivant les séries, de 40 à 100 %. Cela est en partie dû aux différences de recrutements. Selon les patients, le staphylome postérieur, les zones d’atrophie, la qualité de l’épithélium pigmentaire et la taille du trou peuvent être bien différents.

La vitrectomie peut rencontrer certaines difficultés liées à l’anatomie particulière de l’œil myope fort.

>>> Les instruments de dissection peuvent être trop court pour les longueurs axiales dépassant les 30 mm. Si on trouve des instruments spécifiques plus longs dans le commerce, certaines astuces chirurgicales peuvent aider. L’ora est souvent un peu plus postérieure chez le myope fort et on peut placer les sclérotomies à 4,5 mm du limbe. On peut également retirer avec sa main dominante le trocart, ce qui fait gagner un millimètre. On évitera les instruments dont la base est renforcée, qui donne plus de rigidité mais limite leur engagement dans le trocart.

>>> La verticalisation des instruments liée à l’augmentation de longueur axiale peut être gênante lors de la dissection, car les instruments sont vus plus en fuite et la distance par rapport à la rétine est plus difficile à évaluer. L’éclairage plus coaxial fait que l’ombre de la pince aide moins à objectiver la distance par rapport à la rétine. Pour limiter ce phénomène, on peut mettre ses sclérotomies pratiquement sur le méridien horizontal. Cela va permettre d’ouvrir l’angle entre la sonde de lumière et la pince.

>>> Enfin, il faut être particulièrement[...]

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À propos de l’auteur

Centre Monticelli Paradis - Clinique Juge, MARSEILLE.

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