Adaptation en lentilles des cornées greffées

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Les greffes de cornée sont en augmentation pour les dystrophies type Fuchs, en diminution pour les kératocônes, et sans modification pour les kératopathies du pseudophaque.

Défi au contactologue de par la diversité des profils engendrés, l’adaptation du patient greffé ne peut être systématisée. La plupart du temps, on se trouve devant une cornée rendue oblate, mais parfois elle est au contraire prolate. Et si l’adaptation est souvent plus difficile que pour un kérato­cône, la qualité de vision finale est meilleure, surtout si l’indication de la greffe était posée pour des opacités centrales.
Il faut garder en mémoire qu’un tiers des patients greffés devront reporter des lentilles du fait d’un astigmatisme important, et ce quelle que soit la qualité du greffon, car la cicatrisation peut générer 10 dioptries dans un axe oblique quelques années après. La greffe n’est pas une alternative au port des lentilles pour un patient atteint de kératocône avec une cornée claire avec un stroma d’épaisseur normale.

>>> En première intention, on choisira une lentille rigide, qui est la solution la plus pratique pour le patient. Les lentilles souples épaisses pour kératocône souffrent d’une transmissibilité faible (du fait de leur épaisseur) et ne peuvent être envisagées que pour un port ponctuel et occasionnel. L’enjeu est le respect de la zone de jonction entre le greffon (volontiers plat et oblate) et la cornée receveuse (souvent cambrée et asymétrique) formant un “genou”.

Les sutures sont une contre-indication si elles sont désenfouies ou trop récentes (moins de 6 mois, bien qu’il n’y ait pas de consensus). Une adaptation bien conduite n’augmente pas le risque de rejet, par contre une inflammation chronique engendrée par un point de friction de la lentille ou une hypoxie, si.

La kératométrie centrale seule est insuffisante, une topographie est nécessaire : les topographes spéculaires nous renseignent sur le greffon mais peu d’entre eux vont très loin en périphérie. Une topographie d’élévation sera plus contributive.

L’amélioration de la perméabilité des lentilles a permis de ne plus avoir recours aux petits diamètres : les lentilles de grand diamètre (supérieur à 10 mm) vont prendre appui sur la cornée receveuse, et pourront éviter l’appui trop marqué sur le genou.

La première lentille à choisir sera plus serrée que la kératométrie moyenne. On pourra parfois, si la topographie est symétrique, avoir recours à un tore interne, et souvent un resserrement asymétrique de la partie inférieure (ACT ou ATD suivant les fabricants) car la paupière supérieure tend à augmenter l’effet de bascule qui éloigne de la cornée le bord inférieur de la lentille. Trop de mobilité crée un inconfort, trop peu une hypoxie : on jouera sur le rayon central, sur le diamètre et sur l’edge[...]

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À propos de l’auteur

Centre médical d’Ophtalmologie, CHANTILLY, Unité de Contactologie des 15-20, PARIS.

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