Le bilan du glaucome à pression normale

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Le glaucome à pression normale (GPN) est un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) dont la pression intraoculaire (PIO) est statistiquement normale. Le GPN est évoqué devant une excavation papillaire et des altérations périmétriques caractéristiques associées à une PIO ≤ 21 mmHg, avec un angle ouvert en gonioscopie. Il correspond en France à 25 à 30 % des formes de GPAO [1]. La proportion de GPN varie en fonction de l’origine ethnique et serait plus grande chez les sujets asiatiques, chez qui il représenterait près de la moitié des glaucomes chroniques.

Il est donc fréquent et de diagnostic plus difficile que le glaucome chronique à pression élevée car il n’y a pas d’hypertonie intraoculaire en signe d’alerte. En pratique, c’est un diagnostic d’élimination qui ne sera retenu qu’après exclusion d’un glaucome à pression élevée méconnu et de diagnostics alternatifs tels qu’une neuropathie optique non glaucomateuse, une atteinte rétinienne (fig. 1) voire une pathologie des voies visuelles rétrochiasmatiques (fig. 2).

Devant une suspicion de GPN, le bilan sera d’abord celui de tout glaucome, complété par des examens orientés selon le contexte pour éliminer d’autres causes (tableau I) ou pour rechercher des facteurs précipitants non pressionnels pouvant être contrôlés.

Bilan de glaucome

À l’interrogatoire, on recherche des facteurs en faveur du diagnostic tels que des origines asiatiques et les antécédents familiaux de glaucome, et des éléments en faveur d’une élévation ancienne de la PIO et résolutive qui serait à l’origine des anomalies observées, comme un antécédent de traumatisme oculaire, la prise de corticoïdes ou des poussées d’uvéite hypertensives. Les antécédents de chirurgie lourde ou de séjour en réanimation pouvant favoriser une hypoperfusion transitoire et laisser une excavation du nerf optique sont également recherchés, cependant ces formes sont séquellaires et non évolutives (shock-induced optic neuropathy).

À l’examen clinique, on mesure la réfraction et l’acuité visuelle (AV). La myopie forte (> 6 D) est un facteur de risque classique de glaucome. En cas d’antécédent de chirurgie réfractive, on se méfie d’une d’hypertonie oculaire (HTO) masquée par une cornée fine. Classiquement, l’AV est conservée jusqu’à des formes avancées de glaucome, sinon il faut chercher une neuropathie optique non glaucomateuse [2] ou une autre cause surajoutée (cataracte, kératocône, maculopathie…).

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À propos des auteurs

Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, PARIS.

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