Neuro-ophtalmologie chez l’enfant : spécificité et erreurs

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Une anisocorie chez un nourrisson

La situation est très fréquente : un nourrisson (par définition, enfant âgé de 29 jours à 2 ans), aux iris invariablement bleus, vous est amené car un membre de l’entourage ou un médecin a remarqué une différence de taille entre les deux pupilles. À cette situation classique s’ajoute désormais celle des anisocories décelées lors de l’utilisation d’un rétinographe non mydriatique, qui elles concernent toutes les couleurs d’iris.

L’algorithme que nous proposons est indiqué dans la figure 1 [2]. La première étape ne diffère pas de la démarche chez l’adulte : quelle est la pupille malade ? Il faut savoir examiner les pupilles en pleine lumière (lumière du jour ou puissante lumière électrique, jusqu’à ce que l’une des pupilles soit en myosis serré) puis dans la pénombre (jusqu’à ce que l’une des pupilles soit en mydriase).

Trois situations peuvent être observées :

  • l’asymétrie prédomine à la pénombre : il s’agit alors d’un myosis de la pupille qui ne se dilate pas à la pénombre (situation fréquente) ;
  • l’asymétrie prédomine en pleine lumière : il s’agit alors d’une mydriase de la pupille qui ne se resserre pas en pleine lumière (situation rare) ;
  • il n’y a pas franchement de différence entre ces deux conditions d’examen, l’anisocorie est minime : il s’agit alors d’une anisocorie physiologique (situation fréquente).

Les causes anatomiques oculaires doivent être éliminées grâce à un examen à la lampe à fente s’assurant de la normalité de l’iris et de ses rapports avec la cornée, l’angle iridocornéen et la cristalloïde antérieure. Nombreuses sont les malformations, dysgénésiques ou disruptives, pouvant aboutir à un tel tableau. Elles doivent bénéficier d’une prise en charge ophtalmopédiatrique adaptée.

En cas de myosis, on recherchera un ptosis minime à modéré avec discrète élévation de la paupière inférieure (l’association à un myosis constituant le classique syndrome de Claude Bernard-Horner), une hypopigmentation de l’iris ipsilatéral, une hypocoloration de la face pendant les pleurs, signant une dysfonction du sympathique cervical. Aucun test pharmacologique n’est alors nécessaire pour le confirmer.

L’examen à réaliser (en urgence en cas d’apparition récente, en urgence relative en cas de doute quant au caractère congénital) est une imagerie du sympathique cervical (habituellement IRM cérébro­cervico-thoracique haute)[...]

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À propos de l’auteur

Service d’Ophtalmologie, Hôpital Necker-Enfants Malades, PARIS.

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