Prise en charge des malpositions palpébrales

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La rétraction palpébrale

Il s’agit de la visualisation de la sclère (scleral show) entre le limbe cornéoscléral et le bord libre de paupière dans le regard primaire. La sévérité de la rétraction palpébrale peut être quantifiée par la mesure du MRD 1 (Margin Reflex Distance) en paupière supérieure (normalement compris entre 4 et 4,5 mm) ou MRD 2 en paupière inférieure (normalement compris entre 5 et 5,5 mm).

Les étiologies des rétractions palpébrales sont multiples mais très nettement dominées par l’hyperthyroïdie. Suivent les rétractions congénitales, les rétractions post-traumatiques, les rétractions iatrogènes (post-blépharoplastie, post-­strabisme, surcorrection de ptosis) et les rétractions dans le cadre de paralysies faciales périphériques.

La prise en charge de la rétraction palpébrale peut être nécessaire en raison d’une gêne fonctionnelle (syndrome sec oculaire, ulcère lagophtalmique, larmoiement) ou dans le cadre d’une demande esthétique. La réponse apportée nécessite un examen clinique rigoureux pour quantifier la sévérité de la rétraction et surtout pour comprendre la physiopathogénie de cette rétraction (laxité palpébrale, fibrose cicatricielle, déficit cutané, hypotonie du muscle orbiculaire ou perte du tissu de soutien graisseux). La thérapeutique découlera de cet examen préopératoire. Dans le cadre d’une rétraction palpébrale non fluctuante secondaire à une dysthyroïdie, en l’absence de kératite sévère, la chirurgie est idéalement pratiquée après un an d’euthyroïdie.

La place du traitement médical de la rétraction palpébrale supérieure est limitée [1]. L’utilisation de toxine botulinique peut entraîner des surcorrections et son effet n’est que transitoire. L’utilisation d’acide hyaluronique ou de lipofilling permet l’obtention d’une ptôse mécanique légère qui n’est efficace que pour les rétractions palpébrales supérieures minimes. Les injections palpébrales de corticoïdes associées aux massages permettent de limiter l’évolution d’une rétraction post-traumatique ou iatrogène mais ne la corrigent pas.

>>> En paupière supérieure, comme le montre l’arbre décisionnel (fig. 1), il existe principalement 3 techniques chirurgicales décrites dans la littérature.

Pour les rétractions de faible et moyenne amplitude, la müllerectomie est la technique de choix (fig. 2). Cette chirurgie rapide ne modifie[...]

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À propos des auteurs

Service d’Ophtalmologie,
 CHU Hôpital Pasteur, NICE.

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CHU Hôpital Pasteur, NICE.

Centre Ophtalmologique Foch, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Saint-Roch, NiCe.

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