Trou maculaire et limitante interne : quelle conduite à tenir ?

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La première classification ophtalmoscopique des trous maculaires de Gass a été réactualisée par l’International Vitreomacular Traction Study Group [1] (IVTSG) en 2013 et s’appuie dorénavant sur la tomographie par cohérence optique (OCT). En effet, l’OCT permet de préciser la taille des trous mais surtout leurs rapports directs au vitré.

Les trous maculaires de stade 0 de l’ancienne classification sont devenus des adhérences vitréomaculaires et ne relèvent que d’une simple surveillance (stade du décollement postérieur du vitré [DPV]). Les tractions vitréo­maculaires regroupent : les anciens trous de stade 1, les menaces de trou et les syndromes de tractions vitréomaculaires. Elles sont isolées ou associées, étendues ou focales, avec ou sans membrane épirétinienne. Si une chirurgie est nécessaire, il n’y a pas d’indication à un pelage de membrane limitante associée.

Les trous maculaires sont donc définis dans la nouvelle classification comme une interruption de toutes les couches de la rétine neurosensorielle au centre de la macula, de la membrane limitante interne (MLI) à l’épithélium pigmentaire. Les diagnostics différentiels des trous maculaires sont le trou lamellaire et le pseudo-trou maculaire, où du tissu rétinien s’interpose entre la cavité vitréenne et l’épithélium pigmentaire.

On caractérise les trous :

>>> Selon leur rapport au vitré :
– sur les bords du trou : avec ou sans traction vitréomaculaire (avec = ancien stade 2, sans = ancien stade 3/4) ;
– sur la papille : avec ou sans décollement postérieur du vitré (fig. 1).

>>> Selon leur taille :
– petit : moins de 250 µm ;
– moyen : entre 250 et 400 µm ;
– grand : plus de 400 µm.

>>> Et selon la présence associée ou non d’une membrane épirétinienne (fig. 2).

Les trous maculaires sont le plus souvent primaires (idiopathiques) mais parfois secondaires (fig. 3) : post-traumatique, syndrome d’Alport, atrophique ou télangiectasie maculaire par exemple.

La physiopathogénie des trous maculaires n’est pas parfaitement élucidée mais il semble qu’au cours du vieillissement et du décollement du vitré, des tractions antéropostérieures et/ou tangentielles exercées par le cortex vitréen postérieur soient responsables de la formation de ces[...]

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À propos de l’auteur

Centre d’Ophtalmologie du Zénith, COURNON-D’AUVERGNE.

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