Réalités Ophtalmologiques

La papille du diabétique est un sujet transdisciplinaire qui concerne les spécialistes de la rétine, du glaucome et de la neuro-ophtalmologie. Certaines particularités sont à connaître telle que la papillite spontanément régressive, la perte en fibres nerveuses rétiniennes (RNFL pour retinal nerve fiber layer) accélérée, même en l’absence de glaucome associé.

La présence d’une rétinopathie diabétique (RD) associée est un facteur aggravant. La prévalence du glaucome étant multipliée par 2 à 3 chez le diabétique, ces éléments doivent faire renforcer sa surveillance clinique.

L’impact des injections intravitréennes (IVT) répétées sur la papille diabétique est encore mal évalué, cependant, il est recommandé de considérer celle-ci comme fragile. Il est donc judicieux de prescrire un collyre hypotonisant 2 h avant les IVT d’anti-VEGF. Le risque de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA), associé aux analogues du GLP-1, est en cours d’investigation avec des résultats contrastés selon les études. Une surveillance en France a été mise en place sous la forme d’un registre.

Les néovaisseaux quiescents et naissants sont aujourd’hui des entités distinctes dans les pathologies rétiniennes classiques comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de type exsudative. L’introduction de techniques non invasives, telles que la tomographie par cohérence optique structurelle (OCT) et l’OCT angiographie (OCT-A), a facilité la détection et le suivi de ces nouvelles entités. Ces lésions présentent une grande variabilité en termes de physiopathologie, de morphologie et d’implications pronostiques. En l’absence de consensus sur la classification correcte des sous-types de néovaisseaux, une prise en charge précise, grâce à des stratégies de suivi strictes et à un traitement rapide, s’avère nécessaire. Dans cette revue, nous proposons un aperçu complet du spectre des néovaisseaux quiescents et naissants, afin de mieux comprendre ces entités cliniques.

La photothérapie dynamique (PDT) à la vertéporfine est utilisée en rétine médicale depuis le début des années 2000, où elle a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) néovasculaire avec néovaisseaux à prédominance visible. Depuis, les anti-VEGF sont devenus le traitement de référence de la DMLA néovasculaire, reléguant la PDT au second plan pour cette pathologie. Cependant, celle-ci a démontré un réel intérêt thérapeutique dans d’autres affections et ses indications se sont déplacées vers le traitement de la vasculopathie polypoïdale choroïdienne (PCV) et vers des indications hors AMM, comme la choriorétinopathie sereuse centrale (CRSC) et les hémangiomes choroïdiens. La pénurie mondiale de vertéporfine que nous connaissons depuis 2021 a bien illustré l’importance de la PDT dans notre arsenal thérapeutique, en montrant à quel point elle pouvait être nécessaire pour traiter certains patients et combien les délais d’obtention pouvaient être délétères pour leur fonction visuelle. L’année 2025 voit enfin un retour progressif à la normale de la production de la vertéporfine, nous permettant de pouvoir traiter à nouveau nos patients dans des délais raisonnables.

La perception de myodésopsies est devenue un motif courant de consultation. Si après un examen physique du fond d’œil nous parvenons à rassurer la grande majorité des patients, une minorité d’entre eux reste insatisfaite et va multiplier les consultations à la recherche d’une solution durable. Cette symptomatologie fonctionnelle est la conséquence de modifications structurelles et biochimiques vitréennes. Ces changements dans la structure même du vitré, finissent par provoquer le décollement de la hyaloïde postérieure tout en altérant sa transparence. Cette évolution naturelle affecte la vision des contrastes. Voilà pourquoi l’implantation multifocale de ces patients majore leur symptomatologie, en altérant encore davantage la vision des contrastes.

Pouvons-nous proposer une vitrectomie de “propreté” à ces patients dont la qualité de vie semble altérée de manière significative ? La vitrectomie est une intervention très bien codifiée qui n’est cependant, comme toute chirurgie, pas dénuée de risques. La balance bénéfices/risques est assez complexe à évaluer dans une situation où la “souffrance” du patient est le plus souvent purement subjective, pour ne pas dire psychologique. Dans certains cas, nous allons le voir, une vitrectomie peut s’avérer utile, légitime, et répondre favorablement à l’attente de ces patients, avec un taux de satisfaction post opératoire très important, comme l’ont montré les résultats de notre étude de satisfaction.

L’antisepsie à la povidone iodée (PVI), avant IVT, reste actuellement la référence : son efficacité a été prouvée et a permis de réduire le taux d’endophtalmie. Son principal inconvénient est sa mauvaise tolérance locale, avec une douleur d’au moins 6/10 dans 30 % des cas, avant le geste opératoire. La dilution de la PVI et/ou un rinçage abondant après l’IVT peut réduire ces effets secondaires. La chlorhexidine (CHX) dans une formulation oculaire (0,01 à 0,05 % gluconate) est actuellement utilisée dans d’autres pays européens, au Canada et aux États-Unis, avec une efficacité clinique similaire. Sa meilleure tolérance locale est fréquemment rapportée. Une commercialisation de sa formulation oculaire est donc très souhaitable en France. L’importation du produit de l’étranger est rendue très difficile du fait des autorisations nécessaires.

Nous présentons un cas mystère caractérisé par une sémiologie riche en imagerie multimodale. L’analyse de l’OCT maculaire joue un rôle déterminant pour établir le diagnostic positif de cette entité. L’ensemble des autres techniques d’imagerie multimodale, en particulier l’autofluorescence, l’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine, apporte des informations essentielles pour exclure les diagnostics différentiels. Chaque modalité présente des signatures spécifiques et pertinentes pour le diagnostic final, que nous détaillerons ci-après.

La toxoplasmose oculaire est la première cause d’uvéite postérieure dans le monde. Le diagnostic est principalement clinique, pouvant être complété par l’OCT, l’angiographie et éventuellement un prélèvement d’humeur aqueuse. Un foyer périphérique peut être surveillé sans traitement antiparasitaire, mais une atteinte du pôle postérieur associée à une baisse d’acuité visuelle devra être traitée. L’association pyriméthamine-azithromycine combinée à l’acide folinique est privilégiée. Les effets secondaires et la surveillance qui en résulte restent un problème majeur. Une corticothérapie peut être ajoutée en cas de foyer péri-­papillaire ou maculaire et/ou d’inflammation importante. L’injection intravitréenne de clindamycine, efficace et bien tolérée, représente une alternative intéressante. De nouvelles pistes thérapeutiques ciblent les formes kystiques du parasite et les mécanismes immuno-inflammatoires locaux.