Chirurgie réfractive

Revues Générales
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La kératoplastie lamellaire endothéliale ou Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) a gagné en popularité par rapport à d’autres techniques chirurgicales dans la prise en charge de l’œdème cornéen dans les cas de dystrophie de Fuchs ou de décompensation bulleuse du pseudo­phaque (DBP) [1]. Cette chirurgie permet une récupération visuelle plus rapide et importante, ainsi que des taux de rejet plus bas, en comparaison à la kératoplastie transfixiante ou la Descemet’s Stripping Endothelial Automated Keratoplasty (DSEAK) [2, 3]. Dans les yeux vitrectomisés, la profondeur de chambre antérieure (CA) est difficile à contrôler par manque de support postérieur du vitré pendant la chirurgie, rendant le déroulement du greffon très hasardeux, et prolongeant le temps opératoire, avec risque accru de pertes de cellules endothéliales et échec de la chirurgie [4, 5]. Ainsi, plusieurs chirurgiens préfèrent réaliser une DSEAK dans ces cas complexes.

L’Année ophtalmologique 2023
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Au sein du paysage actuel des techniques chirurgicales réfractives, le LASIK s’est imposé comme le procédé prédominant, atteignant un niveau de précision et d’efficacité qui semble marquer un apogée dans l’amélioration de ses performances. Cette constatation, issue d’une analyse approfondie des données cliniques existantes, souligne la position prépondérante du LASIK en termes de qualité de vision ressentie après la chirurgie [1]. Cette prééminence repose sur la finesse de la photoablation excimer, dont la précision atteint l’ordre du micron, se situant ainsi dans la même gamme de grandeur que la longueur d’onde de la lumière visible. Cette caractéristique contraste avec les corrections effectuées par laser femtoseconde, où la dimension des spots clivant le tissu stromal est d’un ordre de grandeur supérieur. Cette différence fondamentale en termes de résolution spatiale sous-tend les distinctions en précision et vitesse de récupération entre les deux approches, soulignant l’importance cruciale de la finesse de la photoablation excimer dans l’obtention rapide d’une correction réfractive optimale et d’une bonne qualité de vision.

Revues Générales
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La chirurgie réfractive par extraction lenticulaire est en plein essor avec de nouvelles perspectives de développement. Ainsi, de nouveaux lasers femtosecondes permettent désormais d’effectuer les traitements lenticulaires, mettant fin au monopole du SMILE. Ces nouveaux appareils sont tous couplés à des examens d’imagerie préopératoire permettant un gain de précision. Le centrage du traitement et la correction de la cyclotorsion qui ont longtemps fait défaut sont désormais possibles.
Les limites n’ont de cesse d’être repoussées et le traitement des amétropies et de la presbytie ne saurait tarder à être disponible pour tout un chacun. L’enjeu principal étant de pouvoir créer un lenticule plus fin au centre qu’en périphérie afin de créer un bombement relatif de la cornée centrale mais qui puisse être disséqué et extrait facilement.
Outre la correction réfractive soustractive, la chirurgie lenticulaire ouvre le champ de la correction additive, notamment dans l’hypermétropie par l’insertion intrastromale d’un inlay cornéen mais également avec un rôle thérapeutique pour les greffes cornéennes thérapeutiques et les kératoplasties lamellaires tectoniques.
La chirurgie lenticulaire est donc un monde en pleine mutation. Il ne fait plus aucun doute qu’elle saura, dans un avenir proche, se faire une place dans l’arsenal de la majorité des chirurgiens réfractifs.

Revues Générales
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Les implants phakes de chambre postérieure ICL se sont imposés en 30 ans comme la méthode de choix pour la correction des myopies fortes (au-delà de –8,00 D) ou en cas de cornée trop fine pour une technique ablative, du fait de l’excellence des résultats observés sur plus de 1,5 million de cas et des études comparatives. Les principaux avantages sont la simplicité de mise en œuvre, le type et le taux de complications minimal pour les chirurgiens entraînés, la précision réfractive, la qualité de vision, la stabilité à long terme et la réversibilité.

Calcul d'implant
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Le retrait du cristallin et son remplacement par une lentille intraoculaire constituent l’acte chirurgical le plus fréquemment réalisé dans le monde. L’essor de la chirurgie réfractive et l’introduction de lentilles toriques, multifocales et à profondeur de champ étendue contribuent à accroître la dimension réfractive de la chirurgie de la cataracte. La mesure biométrique préopératoire s’accompagne d’un calcul prédictif : celui de la puissance optique de la lentille destinée à remplacer le cristallin et à permettre à l’œil opéré d’atteindre l’objectif de correction visé.

L'année ophtalmologique 2022
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À l’instar de nombreuses autres spécialités ophtalmologiques et médicales, la chirurgie réfractive n’échappe pas à la déferlante des applications issues du domaine de l’intelligence artificielle (IA). Le concept du “big data” a pris corps en médecine grâce au développement accéléré de la digitalisation des contenus, sous la forme de bases de données, de registres de maladies et de la télémédecine. L’essor de la chirurgie réfractive et le développement conjoint des technologies de stockage ont permis d’amasser au fil du temps des quantités considérables de données qui peuvent être utilisées par les outils puissants que sont l’apprentissage automatique (machine learning) et l’apprentissage profond (deep learning).

L'année ophtalmologique 2021
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Depuis plus d’une décennie, la chirurgie réfractive n’a pas connu de réelle révolution, mais d’importantes évolutions ont permis de gagner en sécurité et en précision au sein des 3 classes principales qui constituent l’offre thérapeutique actuelle : la chirurgie cornéenne (Lasik, Smile, PKR), la pose d’implants phaques et la chirurgie réfractive cristallinienne (implants monofocaux, à profondeur de champ, multifocaux, avec la possibilité d’une configuration torique en cas d’astigmatisme cornéen associé).

Revues Générales
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La sécheresse oculaire est une complication fréquente de la chirurgie réfractive. Elle grève le résultat postopératoire en retentissant sur la qualité de vision et de vie des patients. Plusieurs mécanismes physiopathologiques expliquent la survenue du syndrome sec : lésion cornéenne, inflammation, toxicité épithéliale ou irrégularité cornéenne.
L’exploration du syndrome sec est avant tout clinique. Cependant, plusieurs méthodes d’examen paracliniques sont actuellement disponibles en pratique courante. Le premier temps de la prise en charge du syndrome sec est préopératoire : dépistage des sujets à risque, dépistage des sécheresses débutantes ou de pathologies de la surface cornéenne et information des patients. La prise en charge postopératoire est comparable aux autres étiologies du syndrome sec : substituts lacrymaux et/ou anti-inflammatoires.

L'Année ophtalmologique 2020
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La propagation de la COVID-19 et son impact sur les populations de toutes les régions du monde ont conduit à une crise mondiale d’une portée et d’une proportion sans précédent au cours de l’année écoulée. Avec des millions de personnes contraintes de travailler depuis leur domicile, des bureaux et des magasins fermés dans le cadre de mesures d’endiguement de la pandémie et des déplacements partout fortement réduits, il semblait plus que probable que les pratiques médicales jugées “de confort” comme la chirurgie réfractive subissent une réduction significative de leur activité.

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