Le glaucome primitif à angle ouvert est une pathologie multifactorielle, dont l’hypertonie oculaire est le principal facteur de risque. Cependant, les glaucomes à pression normale et les glaucomes évolutifs, malgré une pression intraoculaire normalisée, sont la preuve de l’existence de facteurs non pressionnels, voire d’un processus apoptotique des cellules ganglionnaires rétiniennes évoluant pour son propre compte.
La gestion du glaucome implique plusieurs stratégies selon les stades et évolutions de la maladie. Le seul et unique facteur modifiable, influant sur l’évolution de la neuropathie glaucomateuse, est l’élévation de la pression intraoculaire. Parmi les stratégies, la chirurgie joue un rôle crucial, en particulier lorsque les traitements médicaux et les lasers ne parviennent pas à la contrôler.
Depuis quelques années, avec l’arrivée de nouvelles techniques de chirurgie moins invasives, le panel des solutions disponibles s’est élargi. De nouvelles indications chirurgicales émergent aux différents stades d’évolution de la maladie permettant une prise en charge au cas par cas. La combinaison potentielle à une chirurgie de la cataracte est possible.
La trabéculoplastie sélective laser (laser SLT) est indiquée en cas de glaucome à angle ouvert primitif ou secondaire, ou en cas d’hypertonie oculaire à angle ouvert à fort potentiel de conversion glaucomateuse. Elle est contre-indiquée en cas de glaucome uvéitique actif, de glaucome néo-vasculaire ou d’angle dysgénésique.
Proposée en première intention ou en association à un traitement topique, elle est efficace dans environ 75 % des cas et induit, à 1 mois, des bénéfices équivalents à ceux d’une monothérapie par prostaglandines, c’est-à-dire 25 à 30 % de baisse pressionnelle. Après traitement, on constate une perte d’efficacité de 10 % par an (en pratique, les retraitements sont fréquents au bout de 3 à 5 ans), mais le traitement peut être répété sans limite dans le temps.
Les recommandations actuelles des sociétés savantes européennes et américaines plaident pour une approche graduée et ciblée du traitement du glaucome [1, 2]. Dans la plupart des cas, la prise en charge débute par une simple monothérapie, mais plusieurs études ont montré que chez de nombreux patients, la PIO est mal contrôlée après quelques années d’évolution. Dans l’étude Ocular Hypertension Treatment Study, environ 40 % des patients nécessitaient au moins deux collyres pour atteindre l’objectif d’une baisse de 20 % de la PIO initiale [3].
Lorsqu’un glaucome évolue trop vite sous monothérapie, un renforcement du traitement médical est souvent envisagé, avec généralement l’ajout d’un deuxième principe actif. Dans ce cas, l’utilisation d’une association fixe – plusieurs principes actifs dans un même flacon – est très souvent privilégiée par rapport à la prescription séparée des molécules.
Toutes les classes thérapeutiques actuellement disponibles en France peuvent être combinées. Pour des raisons d’efficacité et de simplicité, les combinaisons fixes prostaglandines/bêtabloquants sont souvent utilisées comme traitement de deuxième ligne.
Le traitement médical de première ligne du glaucome repose actuellement sur les collyres antiglaucomateux et la trabéculoplastie sélective au laser. L’analyse du contexte clinique et l’examen rapide mais attentif de la surface oculaire permettent de guider l’attitude thérapeutique de première intention.
Lors de la première prescription d’un collyre antiglaucomateux, il est important de définir l’objectif du traitement et d’en informer le patient afin de favoriser l’observance thérapeutique. Les analogues des prostaglandines constituent le traitement topique de première intention, au regard de leur efficacité et de leur bonne tolérance locale et systémique. Chez les patients bénéficiant d’un traitement topique prolongé, il est actuellement recommandé d’utiliser des collyres sans conservateurs.
Chers lecteurs,
J’ai le plaisir de vous présenter ce dossier sur les étapes de la prise en charge du glaucome en 2025. Le Dr Paul Bastelica et le Pr Antoine Labbé nous détaillent le traitement médical de première intention du glaucome primitif à angle ouvert, en listant notamment le choix des différentes classes thérapeutiques et la place des formulations sans conservateurs.
De nombreux mécanismes, à différents niveaux anatomiques, peuvent aboutir à une fermeture de l’angle iridocornéen. Cette fermeture peut provoquer une élévation aiguë ou chronique de la pression intraoculaire, qui peut entraîner des lésions irréversibles du nerf optique et un glaucome par fermeture de l’angle. Asymptomatique dans la majorité des cas, la fermeture de l’angle iridocornéen constitue un enjeu diagnostic et thérapeutique. En effet, malgré sa prévalence plus faible que le glaucome chronique à angle ouvert, le glaucome chronique à angle fermé est responsable de la moitié des cas de cécité liés au glaucome. Nous présentons les mécanismes impliqués dans la fermeture de l’angle pour mieux les comprendre et faciliter leur prise en charge.
Dans le cadre d’un événement organisé par Lumibird Medical, le Pr Mario de La Torre et les Drs Michel Puech et Yves Lachkar ont abordé la pathologie glaucomateuse sous différents angles. Nous vous rapportons dans les lignes qui suivent les principaux points forts de leurs communications.
La physiopathologie complexe et multifactorielle de la neuropathie optique glaucomateuse, première cause de cécité totale, bien qu’encore non totalement élucidée, bénéficie d’une meilleure compréhension des différents mécanismes impliqués dans celle-ci. L’élévation de la pression intraoculaire, premier facteur de risque, avec un impact tissulaire au niveau du trabéculum, de la tête du nerf optique et de la lame criblée, représente la cible du traitement de première intention.
Cependant, à cette hypertonie oculaire s’ajoute l’implication d’autres facteurs de risque, vasculaires notamment, ainsi que différents mécanismes à l’origine de l’apoptose des cellules ganglionnaires rétiniennes. Parmi ceux-ci, une dysfonction mitochondriale, l’altération du transport axoplasmique, le stress oxydatif, l’excitotoxicité du glutamate et l’hyperactivation gliale ont été identifiés.
Une meilleure connaissance de ces divers mécanismes, source de nouvelles cibles thérapeutiques potentielles, apporte le développement de nouvelles approches thérapeutiques innovantes, complémentaires à la stratégie hypotonisante oculaire, dans le domaine de la neuroprotection, avec des molécules innovantes, dans ceux de la thérapie génique et de la thérapie cellulaire.
Les algorithmes pratiques de prise en charge et de suivi du glaucome, avec le développement d’applications numériques pour l’accompagnement des patients, vont sans nul doute également bénéficier des progrès de l’intelligence artificielle pour optimiser une prise en charge adaptée avec le maintien de la meilleure qualité de vie possible aux patients.
Plusieurs sujets importants et régulièrement débattus dans le domaine du glaucome ont fait l’objet de recommandations consensuelles émises par des sociétés savantes. Nous vous présentons les recommandations relatives à la prise en charge des glaucomes par fermeture de l’angle, la gestion des hypertonies après injection intravitréenne de corticoïdes, et sur la place des nouvelles techniques chirurgicales mini-invasives. Ces recommandations très pratiques et détaillées vous aideront grandement dans votre pratique courante.
