Glaucome

UBM dans le glaucome
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L’ultra-biomicroscopie (UBM) est une technique d’échographie de très haute fréquence qui permet une analyse détaillée du segment antérieur de l’œil, indépendamment des troubles des milieux transparents. Cette imagerie “en coupe” se positionne comme un complément précieux à l’examen clinique et à la tomographie par cohérence optique (OCT) du segment antérieur. L’UBM offre une visualisation dynamique, in vivo et non invasive, des structures oculaires, de la cornée jusqu’à la rétine périphérique. Elle se distingue comme la seule méthode permettant une observation directe de certains éléments de la chambre postérieure, tels que les procès ciliaires ou les fibres zonulaires.
Le champ d’application de l’UBM est vaste, couvrant principalement tous les types de glaucome. La réalisation et l’interprétation de l’UBM nécessitent une courbe d’apprentissage spécifique. Aujourd’hui, l’UBM s’impose comme un examen complémentaire incontournable pour le dépistage, le diagnostic et le suivi des glaucomes.

Revues Générales Vieillissement de la voie trabéculaire et glaucome
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Le trabéculum joue un rôle central dans la régulation de la pression intraoculaire (PIO). Les modifications de sa structure peuvent entrainer une réduction de l’évacuation de l’humeur aqueuse et donc une élévation de la PIO.
Le vieillissement pathologique (en intensité et/ou en temporalité) du trabéculum, caractérisé par une sénescence cellulaire, une fibrose de la matrice extracellulaire (MEC), une perte de la fonction mécanique et une inflammation chronique, constitue un mécanisme clé dans la pathogénie du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO).
Cet article propose une revue détaillée des altérations structurelles, biochimiques et inflammatoires du trabéculum vieillissant, en intégrant les avancées récentes de la recherche sur le sujet.

Revues Générales Glaucome
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En France, l’âge moyen des mères à l’accouchement du premier enfant est de 31 ans. À cet âge, la prévalence du glaucome est très faible, de l’ordre de 0,16 % [1], mais la pathologie doit être connue, car le passage systémique des collyres expose le fœtus à des risques malformatifs, voire létaux.
Pour des raisons éthiques, aucune étude clinique n’évalue les risques encourus par le fœtus quand des antiglaucomateux sont utilisés chez la femme enceinte. L’ensemble des recommandations émane d’études animales ou d’études rétrospectives de cas cliniques, dont le niveau de preuve scientifique est bas.

Revues Générales Le glaucome unilatéral
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Généralement bilatéral, le glaucome primitif à angle ouvert peut se présenter sous une forme unilatérale et se bilatéraliser, ou non, secondairement au cours de son évolution. Néanmoins, vu leurs possibles évolutions sévères et leurs spécificités de prise en charge, les causes de glaucome secondaire doivent être recherchées systématiquement et a fortiori dans les formes unilatérales. Le glaucome repose sur un faisceau d’arguments dont l’excavation papillaire et la perte en fibres nerveuses rétiniennes ne sont pas pathognomoniques. Certaines neuropathies optiques peuvent mimer un glaucome.
Un retard de diagnostic et de prise en charge peut potentiellement altérer le pronostic fonctionnel, voire vital, du patient. Un interrogatoire policier et un examen clinique orienté, minutieux, bilatéral et comparatif sont fondamentaux. Le suivi rapproché des patients nouvellement diagnostiqués de glaucome permet en plus de mettre en évidence les progresseurs rapides, d’identifier les progressions atypiques remettant en cause le diagnostic de glaucome.

Quoi de neuf ? Quoi de neuf dans le glaucome ?
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Le glaucome est une neuropathie optique progressive qui nécessite, pour son diagnostic et son suivi, l’analyse de nombreuses données anatomiques et fonctionnelles, avec des algorithmes de prise en charge thérapeutique complexes. De nombreux travaux montrent que l’intelligence artificielle (IA) peut jouer un rôle déterminant pour faciliter le diagnostic et le traitement du glaucome, avec des solutions qui devraient progressivement s’intégrer aux appareils d’imagerie et d’évaluation du champ visuel, ainsi qu’aux logiciels métiers de notre profession.

Revues Générales
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L’abaissement pressionnel constitue la pierre angulaire du traitement du glaucome, quels que soient la tension initiale, le stade de la maladie ou le type de glaucome. Le traitement médical est quasi systématiquement instauré en première intention. Nous vous proposons ici un rappel des principes actifs existants et un exposé des molécules en voie de développement ainsi que des nouveaux vecteurs des traitements antiglaucomateux.

Revues Générales
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Le glaucome primitif à angle ouvert est une pathologie multifactorielle, dont l’hypertonie oculaire est le principal facteur de risque. Cependant, les glaucomes à pression normale et les glaucomes évolutifs, malgré une pression intraoculaire normalisée, sont la preuve de l’existence de facteurs non pressionnels, voire d’un processus apoptotique des cellules ganglionnaires rétiniennes évoluant pour son propre compte.

Dossie : Prise en charge du glaucome
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La gestion du glaucome implique plusieurs stratégies selon les stades et évolutions de la maladie. Le seul et unique facteur modifiable, influant sur l’évolution de la neuropathie glaucomateuse, est l’élévation de la pression intraoculaire. Parmi les stratégies, la chirurgie joue un rôle crucial, en particulier lorsque les traitements médicaux et les lasers ne parviennent pas à la contrôler.
Depuis quelques années, avec l’arrivée de nouvelles techniques de chirurgie moins invasives, le panel des solutions disponibles s’est élargi. De nouvelles indications chirurgicales émergent aux différents stades d’évolution de la maladie permettant une prise en charge au cas par cas. La combinaison potentielle à une chirurgie de la cataracte est possible.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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La trabéculoplastie sélective laser (laser SLT) est indiquée en cas de glaucome à angle ouvert primitif ou secondaire, ou en cas d’hypertonie oculaire à angle ouvert à fort potentiel de conversion glaucomateuse. Elle est contre-indiquée en cas de glaucome uvéitique actif, de glaucome néo-vasculaire ou d’angle dysgénésique.
Proposée en première intention ou en association à un traitement topique, elle est efficace dans environ 75 % des cas et induit, à 1 mois, des bénéfices équivalents à ceux d’une monothérapie par prostaglandines, c’est-à-dire 25 à 30 % de baisse pressionnelle. Après traitement, on constate une perte d’efficacité de 10 % par an (en pratique, les retraitements sont fréquents au bout de 3 à 5 ans), mais le traitement peut être répété sans limite dans le temps.

Dossie : Prise en charge du glaucome
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Les recommandations actuelles des sociétés savantes européennes et américaines plaident pour une approche graduée et ciblée du traitement du glaucome [1, 2]. Dans la plupart des cas, la prise en charge débute par une simple monothérapie, mais plusieurs études ont montré que chez de nombreux patients, la PIO est mal contrôlée après quelques années d’évolution. Dans l’étude Ocular Hypertension Treatment Study, environ 40 % des patients nécessitaient au moins deux collyres pour atteindre l’objectif d’une baisse de 20 % de la PIO initiale [3].
Lorsqu’un glaucome évolue trop vite sous monothérapie, un renforcement du traitement médical est souvent envisagé, avec généralement l’ajout d’un deuxième principe actif. Dans ce cas, l’utilisation d’une association fixe – plusieurs principes actifs dans un même flacon – est très souvent privilégiée par rapport à la prescription séparée des molécules.
Toutes les classes thérapeutiques actuellement disponibles en France peuvent être combinées. Pour des raisons d’efficacité et de simplicité, les combinaisons fixes prostaglandines/bêtabloquants sont souvent utilisées comme traitement de deuxième ligne.

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