Réalités Ophtalmologiques

La chirurgie vitréorétinienne a connu des avancées technologiques majeures au cours des vingt dernières années, transformant les pratiques médicales. Les colorants vitaux, tels que la triamcinolone acétonide et la lutéine, ont amélioré la visualisation des structures rétiniennes, facilitant ainsi le pelage de membranes. Le tamponnement intraoculaire, crucial pour la gestion des décollements de rétine, a évolué avec l’utilisation de gaz et d’huiles de silicone, offrant des options adaptées selon les besoins cliniques. Les machines de vitrectomie ont également été perfectionnées, intégrant des trocarts de plus petite taille, des vitréotomes à double coupe, et des systèmes avancés de gestion des fluides, garantissant une pression intraoculaire stable. Ces innovations permettent de réduire les risques de complications, d’optimiser la sécurité des patients et d’améliorer les résultats anatomiques.

L’introduction dans notre pratique clinique courante des nouveaux anti-VEGF (brolucizumab, et faricimab), “plus efficaces” pour assécher la rétine de nos patients, a vu augmenter le nombre de cas d’inflammation intraoculaire ; ils n’avaient pas été initialement signalés dans les essais cliniques ayant permis l’obtention de l’AMM, car non dimensionnés pour détecter ces événements rares. Il est essentiel d’adapter notre prescription et notre protocole de suivi lors de l’intro­duction de ces nouvelles molécules pour mieux détecter et traiter ces inflammations intraoculaires.

Le lymphome intraoculaire primitif (LIOP), également appelé lymphome vitréo-rétinien primitif, est une forme rare de lymphome non hodgkinien à grandes cellules B, pouvant se compliquer d’atteintes du système nerveux central, menaçant le pronostic vital. Son diagnostic est complexe en raison de l’absence de signes pathognomoniques, de sa présentation clinique variée, et de sa similitude avec les uvéites. Les symptômes principaux incluent une hyalite diffuse et des altérations de l’épithélium pigmentaire rétinien. L’imagerie multimodale (OCT, auto-fluorescence, angiographie) joue un rôle crucial pour identifier des signes évocateurs.
Le diagnostic se fonde sur une démarche codifiée, en commençant par les examens les moins invasifs pour conforter la suspicion clinique et en terminant par les prélèvements les plus iatrogènes. Il repose finalement sur la cytologie, obtenue le plus souvent par vitrectomie, combinée à des marqueurs biologiques. En cas de résultats négatifs, des prélèvements plus invasifs (biopsie rétino-choroïdienne ou cérébrale) peuvent être envisagés après discussion multidisciplinaire. Une surveillance rapprochée est recommandée en l’absence de preuve cytologique. À l’avenir, les technologies d’intelligence artificielle et la biologie moléculaire pourraient améliorer le rendement du diagnostic non invasif. Dans tous les cas, une approche multidisciplinaire est essentielle pour optimiser le parcours et le pronostic des patients.

Un patient de 69 ans se présente aux urgences des Quinze-Vingts à jeun, pour une prise en charge chirurgicale de décollement de rétine de l’œil droit. Ses antécédents comportent un tabagisme et quatre crises d’œil rouge et douloureux à bascule dans les douze derniers mois. Le dernier épisode, survenu sept jours auparavant, concernait l’œil droit et a été traité par collyre antibiotique et corticoïde, permettant une résolution en quelques jours.

Dans un certain nombre de cas, fréquemment chez le patient pseudophaque, la lésion rhegmatogène se situe très antérieurement, dans la base du vitré, avec un clapet de petite taille souvent non visible à l’examen attentif du fond d’œil. Les règles de Lincoff permettent de déterminer avec fiabilité la zone où cette dernière devrait se situer. Une indentation peropératoire minutieuse sera l’élément clé de la chirurgie pour garantir sa réussite secondaire.

Si la lésion causale reste introuvable malgré l’indentation peropératoire, l’utilisation du PFCL représente une réelle aide pour éviter un cerclage laser trop étendu (dans certains cas circonférentiel), source potentielle de récidive, et pour éviter une rétinotomie de drainage inutile.

Alors que la chirurgie du décollement de rétine (DR) simple semble bien maîtrisée depuis l’apparition de la vitrectomie trois voies dans les années 1990, un sujet divise encore les chirurgiens : faut-il utiliser la décaline (Perfluorocarbone liquide ou PFCL) pendant la chirurgie avant l’échange fluide-air ?
Si son utilisation dans les cas complexes associés à la prolifération vitréorétinienne avant mise en place de silicone ne fait pas débat, dans les DR simples, macula on, on/off ou off, la question n’est pas tranchée. Nombre de chirurgiens l’utilisent systématiquement, d’autres pratiquement jamais.
Nous avons décidé de traiter ce débat par une controverse, le Pr David Gaucher montrera dans une première partie en quoi le PFCL est inutile, voire néfaste dans la chirurgie du DR simple. Dans une deuxième partie, le Dr Alban Comet expliquera pourquoi continuer à l’utiliser, de façon raisonnée. Les arguments des deux parties pourront servir au lecteur pour se forger son opinion sur le sujet !