Auteur Saad A.

Hôpital Fondation Rothschild, Centre Médical Argentine, PARIS.

Revues Générales Les segments d’anneaux cornéens intrastromaux allogéniques en chirurgie du kératocône
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Les segments d’anneaux cornéens intrastromaux allogéniques (CAIRS) représentent une alternative innovante aux anneaux synthétiques pour le traitement du kératocône. Leur biocompatibilité, associée à l’utilisation de la technologie laser femtoseconde, réduit les complications tout en permettant de fabriquer plusieurs segments à partir d’un seul greffon cornéen. Portant sur 79 yeux, notre étude a montré une amélioration significative de l’acuité visuelle corrigée (CDVA), avec un gain moyen de deux à trois lignes après 6 mois. Les résultats kératométriques (Kmax, K1, K2) et les aberrations optiques ont également été significativement améliorés.
Le taux de satisfaction global est de 86,1 %. Déplorant souvent une diminution de la vision non corrigée (malgré une amélioration objective), 13,9 % des patients étaient insatisfaits. Les CAIRS améliorent la régularisation de la cornée. Mais ils présentent quelques limites. Leur efficacité dépend d’une planification et d’un ajustement précis adaptés à chaque cas. Malgré tout, au prix d’une standardisation de la technique, ils pourraient à terme remplacer les implants synthétiques.

Revues Générales
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La kératopigmentation à visée cosmétique est pratiquée depuis des années. Elle constitue une alternative pour améliorer l’aspect esthétique d’une cornée non fonctionnelle ou un defect irien. L’essor et la disponibilité croissante du laser femtoseconde permettent d’obtenir des résultats plus précis et une intervention moins invasive qu’une chirurgie d’éviscération ou une greffe de cornée. La kératopigmentation peut être une procédure de correction à long terme ou permanente. Les pigments de 3e génération micronisés présentent des risques minimes de toxicité oculaire et la satisfaction des patients est souvent au rendez-vous.

Revues Générales
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Dans le kératocône, le module d’élasticité cornéenne et la résistance à la déformation sont réduits. Il en résulte une protrusion cornéenne, un astigmatisme irrégulier et une aberration optique secondaire. Ainsi, la restauration visuelle dans les kératocônes avancés nécessite souvent une intervention chirurgicale. La kératoplastie transfixiante, longtemps considérée comme traitement de référence, est de nos jours remplacée par la kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) [1].

Dossier : IA et segment antérieur
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Le dépistage du kératocône est principalement basé sur l’analyse des topographies cornéennes. Il existe pourtant une grande variabilité inter- et intra-opérateur dans l’évaluation subjective de ces examens. De ce fait, des tests objectifs de dépistage du kératocône et du kératocône infraclinique ont été développés afin d’aider le praticien à mieux identifier les formes de cette pathologie les moins “évidentes” à l’œil nu. L’augmentation de la puissance de calculs des ordinateurs, la disponibilité d’une quantité importante de données (big data) et le développement exponentiel de l’apprentissage profond (deep learning) permet à l’IA de jouer un rôle prépondérant dans la détection automatisée du kératocône.

Revues Générales
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Environ 10 ans après son introduction par Gerrit Melles, la greffe endothéliale pure (DMEK) a pris aujourd’hui une place prépondérante dans l’arsenal chirurgical de prise en charge des œdèmes cornéens. De nombreuses études ont montré sa supériorité en termes de résultats visuels et de risques per- et postopératoires par rapport à la DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) ou la greffe transfixiante. La standardisation de la technique opératoire et une meilleure maîtrise chirurgicale ont permis d’élargir les indications à des cas plus complexes, avec des résultats très prometteurs.

Dossier : Les greffes endothéliales
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Un descemethorhexis simple consiste à retirer un certain diamètre central de la membrane de Descemet du patient receveur sans greffer un endothélium et une membrane de Descemet d’un donneur. L’idée derrière cette approche est venue de plusieurs constatations lors du suivi des patients ayant bénéficié de greffes endothéliales pures DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty).
D’abord, il a été noté dans le postopératoire précoce que l’éclaircissement cornéen était plus rapide en périphérie par rapport au centre cornéen. Ensuite, et en présence d’un décentrement postopératoire du greffon endothélial, la zone vierge de cellules endothéliales (entre les bords du descemethorhexis et les bords du greffon) s’éclaircissait relativement rapidement et il ne persistait pas d’œdème à ce niveau.
Enfin, dans les cas de DMEK incomplètes avec impossibilité peropératoire de positionner et/ou de dérouler le greffon endothélial, le lit stromal nu, (vierge de Descemet du fait du descemethorhexis) s’éclaircissait spontanément dans certains cas avec absence d’œdème résiduel. Ce résultat surprenant survenait lorsque l’indication opératoire était une dystrophie de Fuchs mais jamais lorsqu’il s’agissait d’une kératopathie bulleuse.

Cornée
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La dystrophie endothéliale de Fuchs est une pathologie cornéenne progressive se caractérisant par l’accumulation d’excroissances de collagène appelées “gouttes” et par l’épaississement de la membrane de Descemet. Ces modifications s’associent à une perte des cellules endothéliales entraînant à terme un œdème cornéen et une baisse d’acuité visuelle.

Cornée
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Les techniques de greffes cornéennes sont en développement constant et il y a eu une adoption rapide des techniques de greffes lamellaires que sont la DSEK et la DSAEK2 pour le traitement des pathologies endothéliales.
La greffe endothéliale pure – DMEK permet une reconstruction anatomique exacte en évitant l’interface stroma donneur – stroma receveur retrouvée dans les DSAEK/DSEK et plusieurs auteurs ont montré la suprématie de la DMEK en termes d’acuité visuelle postopératoire, de qualité de vision et de risque de rejet de greffe. La limite à sa généralisation reste une courbe d’apprentissage plus longue, mais l’amélioration de la technique chirurgicale ainsi que les résultats anatomiques et fonctionnels très prometteurs devraient permettre son essor.