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Drusen cuticulaires : risques évolutifs ?

Les drusen cuticulaires (DC), autrefois appelés dépôts laminaires basaux, sont classiquement repérés chez des patients ayant la cinquantaine, souvent de sexe féminin. L’importance de leur diagnostic repose classiquement sur la possibilité de constitution d’un dépôt de matériel sous-rétinien qui simule un décollement séreux rétinien (DSR) [1]. L’aspect de pseudo-­DSR observé en OCT peut faire craindre, à tort, la présence de néovaisseaux choroïdiens qui imposerait des traitements.

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Le cycloaffaiblissement consiste à coaguler une portion variable du corps ciliaire afin de réduire la production d’humeur aqueuse et d’abaisser la pression intraoculaire. De nombreuses méthodes physiques, comme la cyclophotocoagulation transsclérale, sont utilisées ou ont été utilisées à cette fin, aboutissant à une nécrose de coagulation du corps ciliaire consécutive à son échauffement ou à sa congélation. Toutes ces méthodes ont deux inconvénients majeurs : elles sont peu ou pas sélectives du corps ciliaire, entraînant souvent des dommages des structures adjacentes, et elles présentent une relation effet-dose très inconstante, empêchant de prévoir avec précision l’effet du traitement. De ce fait, elles peuvent avoir des effets secondaires majeurs et étaient classiquement réservées à la prise en charge des glaucomes évolués et réfractaires aux techniques chirurgicales classiques.
Deux méthodes alternatives ont été développées ces dernières années de façon à permettre un meilleur ciblage du corps ciliaire, augmenter la prédictibilité de la baisse pressionnelle et réduire les risques d’atteinte des structures voisines du corps ciliaire : les ultrasons focalisés et le laser diode micropulsé. Les premiers essais cliniques ont confirmé la meilleure tolérance de ces nouvelles méthodes, suggérant une utilisation possiblement plus précoce dans la stratégie thérapeutique que les méthodes précédentes, parfois même en alternatives aux chirurgies filtrantes conventionnelles.

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L’appellation générique de “malposition palpébrale” regroupe divers signes et symptômes (fonctionnels ou cosmétiques), et englobe plusieurs pathologies parmi lesquelles la rétraction palpébrale, le ptosis, l’ectropion et l’entropion.

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L’arrivée des anti-VEGF a révolutionné le traitement et le pronostic de l’œdème maculaire de la rétinopathie diabétique (RD) et des occlusions veineuses rétiniennes (OVR), mais ne doit pas faire oublier pour autant la périphérie rétinienne. En effet, les injections d’anti-VEGF vont modifier l’aspect du fond d’œil, faisant diminuer les lésions élémentaires de la RD et disparaître les hémorragies dans les OVR. Cependant, cette modification ne signifie pas nécessairement reperfusion, et le rôle des anti-VEGF dans la perfusion rétinienne périphérique reste débattu et apparaît le plus souvent suspensif.
Si l’hypothèse d’une amélioration de la perfusion a été longtemps soutenue, les données les plus récentes de la littérature suggèrent à l’inverse que les anti-VEGF ne modifient pas la perfusion périphérique de la RD, tout du moins à court terme. Dans les formes œdémateuses d’OVR, il pourrait y avoir un effet protecteur des anti-VEGF au début de la maladie et en traitement mensuel, mais qui diminuerait en traitement PRN. Dans les formes sévères d’OVR ischémiques, les anti-VEGF ne semblent pas pouvoir stopper la progression de la non-perfusion.

Dossier : Les nouvelles explorations en segment antérieur
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Au-delà de délivrer une topographie d’élévation antérieure et postérieure, ainsi que des images de qualité de la chambre antérieure, les topographes actuels permettent de s’ouvrir à énormément d’autres applications telles que l’analyse du film lacrymal et la visualisation des structures
meibomiennes, l’aide à l’adaptation en lentilles de contact rigides et à l’orthokératologie, le dépistage du kératocône et les évaluations des ectasies postopératoires. Certains topographes permettent d’analyser l’ouverture de l’angle iridocornéen, de mesurer la longueur axiale et de faire le calcul d’implants intraoculaires pour la chirurgie de la cataracte.

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L’amélioration progressive des moyens d’imagerie s’est accélérée ces dernières années, notamment dans le domaine de la surface oculaire et du film lacrymal qui restait encore un domaine confidentiel jusqu’à récemment. De nouveaux appareils “couteaux suisse” permettent notamment une visualisation de la couche aqueuse mais aussi lipidique du film lacrymal et des glandes de Meibomius, et évaluent même la qualité visuelle grâce à l’aberrométrie. En conjonction avec l’examen clinique et les questionnaires d’évaluation de la sécheresse oculaire, tous ces éléments permettent à la fois une meilleure compréhension des mécanismes intriqués mais également une meilleure considération des problèmes rencontrés par nos patients et de leur prise en charge.

Dossier : Les nouvelles explorations en segment antérieur
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L’UBM est un appareil d’échographie basé sur les ultrasons qui utilise une sonde à focale courte avec une fréquence (très) élevée. Son principal avantage est la pénétration tissulaire, permettant ainsi de visualiser la totalité de l’œil, son principal inconvénient est le caractère “opérateur-­dépendant”, nécessitant une courbe d’apprentissage pour la réalisation et l’interprétation des clichés d’UBM optimaux.
L’UBM a trouvé sa place dans le glaucome pour l’analyse fine de l’angle iridocornéen, la chirurgie réfractive pour la biométrie du segment antérieur, la traumatologie pour l’analyse de toutes les structures oculaires, l’oncologie pour l’analyse et la mesure des tumeurs bénignes ou malignes du segment antérieur. C’est le meilleur examen de l’angle iridocornéen mais la gonioscopie est l’examen de référence. Globalement, il convient de retenir qu’en 2019, l’UBM est un examen complémentaire de l’OCT de segment antérieur.

Dossier : Les nouvelles explorations en segment antérieur
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Les perfectionnements permanents des technologies font une place croissante à l’imagerie dans l’analyse du segment antérieur. L’OCT de segment antérieur (OCT-SA) a l’avantage d’être un examen non invasif, avec une bonne pénétration tissulaire, une excellente résolution axiale et un large champ d’examen. Les applications cliniques sont variées, l’OCT-SA présentant un intérêt aussi bien pour le diagnostic et le suivi que pour la thérapeutique.
L’OCT-SA a ainsi sa place dans le domaine des pathologies de la surface oculaire et cornéennes, du glaucome, de la chirurgie réfractive, de l’analyse des implants intraoculaires, de la biométrie ainsi que des pathologies tumorales.

Dossier : Les nouvelles explorations en segment antérieur
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C’est avec plaisir que nous vous proposons un dossier spécial de Réalités Ophtalmologiques sur les nouvelles explorations en segment antérieur. L’évolution (ou la véritable révolution) de l’imagerie actuelle rend souvent difficile le suivi des dernières actualités. Ces nouveautés rendent possibles de nouveaux champs d’explorations, de dépistages et de diagnostics. L’apparition de nouvelles techniques redistribue notre algorithme de diagnostic, plaçant l’imagerie au premier plan. Il convient néanmoins de toujours commencer par la clinique et tout examen complémentaire doit être orienté par l’examen clinique. L’imagerie systématique n’est que peu ou pas contributive, voire souvent inutile.

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Internet est un média incontournable aujourd’hui. Les médecins doivent se l’approprier et assurer leur présence en ligne, tout en respectant le Code de déontologie. Sites, blogs, réseaux
sociaux, il est nécessaire de les connaître. En cas de commentaires malveillants, il faut apprendre à se défendre et à utiliser les ressources du droit, mais surtout celles du web lui-même.

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Le strabisme peut se traduire par une infinie variété de formes cliniques. Chaque cas doit être correctement décrit et analysé sémiologiquement pour éliminer en premier lieu un strabisme parétique et un strabisme sensoriel.
La prise en charge sera adaptée au strabisme, avec un double objectif, d’abord sensoriel : traitement médical préventif ou curatif de l’amblyopie et surveillance de la stéréoscopie ; puis moteur : traitement
 chirurgical de l’angle de déviation strabique et/ou du torticolis.

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