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Le renouveau des équipements en verres scléraux optimise la prise en charge optique des patients atteints de cornées pathologiques. Il est ainsi possible de réhabiliter la vision de patients très handicapés par des séquelles de plaie cornéenne, de kératocône stade 4 (épaisseur encore correcte) ou d’astigmatisme irrégulier majeur sur greffe (lamellaire ou transfixiante).
On peut également proposer ces verres scléraux en cas d’échec de chirurgie réfractive (kératomie radiaire avec forte hypermétropisation), ainsi qu’après pose d’anneaux intracornéens en cas d’échec du résultat optique escompté, aucune lentille rigide conventionnelle n’étant stabilisée sur ces anneaux.

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L’OCT-angiographie permet de mettre en évidence d’une manière non invasive le flux
circulatoire dans les vaisseaux du fond d’œil. Elle peut remplacer les angiographies à la fluorescéine et en infrarouge par un examen détaillé des segmentations, au niveau des plexus rétiniens et de la choriocapillaire, à la condition que l’hypersignal soit détectable. La segmentation sans artéfact sur la rétine externe montre les zones d’hypersignal détectables facilement dans les formes néovasculaires de DMLA type 2 et 3.
Cette imagerie non invasive et multimodale peut facilement être incluse dans le suivi si l’hypersignal est interprétable.

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Les molécules administrées en injections intravitréennes (IVT) sont représentées par les corticoïdes et les anti-VEGF. L’avènement de ces molécules a révolutionné le pronostic fonctionnel de plusieurs pathologies rétiniennes.
Cependant, elles peuvent entraîner une hypertonie oculaire (HTO) immédiate (anti-VEGF) ou retardée (anti-VEGF et corticoïdes). Le risque d’HTO immédiate après IVT d’anti-VEGF est évalué à 3 à 12 % des patients avec un effet cumulatif des IVT. Le risque d’HTO retardée > 25 mmHg après injection d’un implant de dexaméthasone est, selon les pathologies traitées, de 11 à 32 % à 3 ans. Ces HTO sont réversibles après l’introduction ou l’intensification d’un traitement hypotonisant, et moins de 1 % sont réfractaires et nécessitent le recours à la chirurgie filtrante.
Les patients glaucomateux représentent une population à risque : un bilan doit être réalisé (imagerie des fibres et champ visuel). Une HTO et un glaucome mal contrôlés ou avec menace du point de fixation sont des contre-indications à l’injection d’un implant de dexaméthasone. Après une première IVT de corticoïde, le rythme de surveillance de PIO est recommandé entre 1 et 2 mois après l’IVT (et 8e jour en présence de facteur de risque), puis tous les 2 mois après chaque IVT ultérieure.

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L’OCT-A fait naître un certain nombre de perspectives enthousiasmantes dans le domaine de la neuropathie optique glaucomateuse, même s’il est encore nécessaire de répondre à plusieurs questions. L’OCT-A apporte-t-elle : une information additionnelle aux données de l’OCT-SD ? Un marqueur lésionnel précoce ou secondaire à l’atteinte des cellules ganglionnaires et/ou de leurs axones ? Un témoin prédictif ou démonstratif d’une progression ?
Les nouveaux programmes d’analyses combinées de l’atteinte de la structure et du réseau micro­vasculaire, désormais validés, permettront sans doute de répondre rapidement à plusieurs de ces interrogations et d’acquérir des informations cliniques, directement mesurables, avec un intérêt majeur pour une prise en charge mieux adaptée de nos patients glaucomateux.

Dossier : Adaptation des lentilles d’orthokératologie
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L’orthokératologie (OK) s’adresse en priorité aux enfants chez qui l’effet freinateur de la myopie est recherché, mais également aux adultes. Un protocole d’adaptation codifié est détaillé dans cet article et doit permettre de limiter le temps médical afin d’optimiser le résultat réfractif. Le choix du topographe et l’interprétation des résultats conditionnent un calcul précis, et permettent de sélectionner les différentes lentilles adaptables. La formation et l’assistance fournies par les laboratoires fabricants sont indispensables aux premiers pas, une fois acquise la compréhension de la physiologie.

Dossier : Adaptation des lentilles d’orthokératologie
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En principe, l’orthokératologie peut traiter toutes les amétropies à conditions que les limites soient respectées. La géométrie cornéenne, telle que la kératométrie et l’excentricité, intervient dans les résultats escomptés. La motivation, l’âge et le mode de vie du patient ont une importance, ainsi que son rapport avec les verres correcteurs et les lentilles classiques, dans l’adhésion à cette technique qui est le chaînon manquant entre la chirurgie réfractive et les lentilles diurnes.
Les adaptateurs débutants ont tout intérêt à commencer avec une ou deux lentilles du marché, et ce sur des cas simples afin de se familiariser et d’acquérir une expérience, avant de s’aventurer vers des cas limites et compliqués. Privilégier la lentille best-seller est non seulement une bonne façon de s’assurer un bon taux de réussite et donc des bons retours des patients, mais aussi de pouvoir bénéficier des conseils expérimentés des confrères qui sont par définition plus nombreux.

Dossier : Adaptation des lentilles d’orthokératologie
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Devant l’augmentation croissante de la myopie chez les enfants et les adolescents, la freination myopique est devenue un enjeu important en ophtalmologie pédiatrique. L’orthokératologie (OK) est un traitement de choix pour contrôler la progression de la myopie, par son effet freinateur sur la croissance de la longueur axiale. L’OK permet d’adapter un large spectre d’amétropies : myopies jusqu’à -7,00 D avec ou sans astigmatisme jusqu’à -4,00 D.
De plus, l’OK offre aux enfants une grande liberté dans leurs activités en les affranchissant du port de tout moyen de correction optique durant la journée. L’adaptation demande cependant rigueur et compliance de la part des enfants et de leurs parents pour un effet optimal.
Dans de récentes publications, l’atropine faiblement dosée (0,01 %) semble être un traitement
synergique à l’OK dans le contrôle de la myopie.

Dossier : Adaptation des lentilles d’orthokératologie
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L’orthokératologie est particulièrement adaptée au mode de vie des enfants et adolescents myopes et sportifs. Un bon sommeil et un port régulier sont nécessaires. Les clés du succès sont la sélection des porteurs et l’adhésion de l’enfant et de ses parents à la méthode. L’effet freinateur sur l’évolution de la myopie est séduisant pour les parents myopes. Ces adaptations se font après réfraction et topographie dans un encadrement médical avec une surveillance renforcée. La rigueur de l’adaptation est vite oubliée mais ne doit pas faire négliger les bonnes pratiques de l’entretien. Face à la progression de la myopie, l’ophtalmologiste doit avoir un rôle d’information.

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La rétinite toxoplasmique est l’uvéite postérieure la plus fréquente chez le sujet immunocompétent. Ses caractéristiques cliniques et son comportement sur les examens d’imagerie sont bien connus et permettent d’arriver au diagnostic sans confirmation biologique de l’infection.
Lorsque l’aspect clinique ou l’évolution de la maladie est atypique, une ponction de chambre antérieure peut être réalisée afin de rechercher une réaction immunitaire dirigée vers le parasite. Le traitement de la maladie est bien codifié et il associe anti-parasitaire et anti-inflammatoire jusqu’à guérison du foyer infectieux.
Ces traitements systémiques, non dénués d’effets secondaires, ne sont pas forcément recommandés chez tous les patients, et une évaluation du rapport bénéfice/risque doit être réalisée avant toute prescription.

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