Revues Générales
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Récemment, nous avons vu émerger une nouvelle thérapie pour l’amblyopie : la thérapie binoculaire sur support informatique. Les avantages théoriques sont plutôt attractifs : plus de lutte acharnée pour le port d’un cache “traumatisant” pour l’enfant, amélioration de la vision binoculaire et de la stéréopsie, amélioration de l’acuité visuelle. Cependant, un certain nombre d’études ont été réalisées et il en ressort que l’augmentation de l’acuité visuelle n’est pas cliniquement significative ou en tout cas pas supérieure à celle obtenue avec l’occlusion. La stéréoacuité n’est pas améliorée de façon significative. La compliance est loin d’être aussi bonne que celle escomptée. Enfin, un certain nombre de pédiatres mettent en garde contre le risque d’addiction au jeu, nouveau fléau de notre ère civilisée. En outre, l’effet à long terme n’a jamais été étudié. Ainsi les connaissances sur cette nouvelle méthode nous semblent encore trop fragiles pour pouvoir prescrire ce genre de thérapie au détriment des autres qui, elles, ont fait leurs preuves.

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Le développement de la chirurgie vitréorétinienne en ambulatoire, associé à la prise en charge de patients de plus en plus âgés, modifie actuellement les contraintes périopératoires, tant pour le chirurgien que pour le patient. La quête d’une chirurgie “minimaliste” prend alors du sens, tout particulièrement pour la chirurgie du trou maculaire (TM). La mise en évidence des effets secondaires du pelage de la membrane limitante interne (MLI) sur la fonction visuelle amène à limiter son indication. Il est désormais reconnu que pour les trous maculaires de petit et moyen diamètre (≤ 400 µm), un taux de fermeture > 95 % est obtenu sans dissection de la MLI, et sans positionnement “face vers le sol” mais en évitant le décubitus dorsal.

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L’allergie oculaire est fréquente et peut prendre plusieurs formes cliniques où les réactions allergiques vraies sont soit prépondérantes, soit un facteur d’aggravation. La place du bilan allergologique varie en fonction de la forme clinique.
Dans la conjonctivite saisonnière, le diagnostic est en général aisé et le bilan allergologique ne fait que confirmer l’allergène suspecté à l’interrogatoire.
La conjonctivite perannuelle est parfois de diagnostic clinique plus difficile, le bilan allergologique étant alors un élément clé du diagnostic.
Dans la kératoconjonctivite vernale et la kératoconjonctivite atopique, la sensibilisation conjonctivale n’est pas le mécanisme principal, mais elle aggrave la maladie. Le bilan allergologique permet de proposer une éviction ou une immunothérapie spécifique qui peut améliorer l’évolution de la maladie.
L’eczéma de contact nécessite souvent un bilan cutané lorsque l’allergène n’est pas évident.
Enfin, certaines conjonctivites chroniques liées à un syndrome sec ou à une blépharite comme la rosacée oculaire peuvent prendre l’apparence d’une conjonctivite allergique et inversement. Le bilan allergologique est alors un élément important du diagnostic.
Le bilan allergologique occupe une place souvent importante dans la prise en charge des conjonctivites allergiques et de certains diagnostics différentiels non allergiques.

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La prise en charge de l’œil sec est de plus en plus standardisée, et un rapport international, récemment mis à disposition de tous les ophtalmologistes, confirme cette tendance. La phase diagnostique suit logiquement les étapes de l’interrogatoire, de l’observation sans lampe à fente, puis avec elle, d’abord en lumière blanche puis en lumière bleue après instillation de fluorescéine. L’analyse des paupières est en général réalisée en dernier, pour ne pas influencer celle du film lacrymal. L’examen clinique peut être utilement complété par des examens paracliniques, qui facilitent l’analyse objective, comme pour les glandes de Meibomius par exemple. La stratégie thérapeutique est elle aussi de plus en plus rationalisée, et surtout basée sur les résultats de l’analyse sémiologique. En effet, les collyres sont de plus en plus techniques et visent à compenser un ou plusieurs des mécanismes pathogéniques identifiés chez le patient en question.
En cas d’échappement aux traitements classiques, les immunomodulateurs trouvent une bonne indication.

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Une baisse d’acuité à fond d’œil normal, une pâleur ou un œdème papillaire sont habituellement rencontrés dans une neuropathie optique. Après avoir éliminé toutes les causes optiques de baisse d’acuité, c’est l’atteinte rétinienne peu ou pas symptomatique qui constitue le diagnostic différentiel le plus difficile avec une neuropathie optique. En cas de présentation atypique, avant d’évoquer une neuropathie optique, la normalité du fond d’œil doit faire éliminer une maladie de Stargardt débutante ou un albinisme fruste par un OCT maculaire.
A contrario, une anomalie papillaire peut accompagner d’autres pathologies. La pâleur papillaire peut se rencontrer dans une dystrophie des cônes, une rétinite pigmentaire sans pigments ou une occlusion de l’artère centrale ancienne, l’électrorétinogramme redresse alors le diagnostic. L’œdème papillaire accompagne certaines pathologies rétiniennes : une rétinopathie hypertensive, une occlusion veineuse rétinienne ou une uvéite postérieure. Une tension artérielle élevée et la présence de signes associés (hémorragies en flammèches, signes inflammatoires dans le vitré) doivent faire penser à une cause rétinienne.

Dossier : Œil et grossesse
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Les anti-VEGF en injection intravitréenne (IVT) ne disposent pas d’AMM chez la femme enceinte. Bien que le passage systémique après IVT soit minime et le retentissement sur le VEGF plasmatique limité, le principe de précaution prévaut. Le VEGF est en effet indispensable à la vasculogenèse, l’angiogenèse et l’organogenèse fœtales.
Les études réalisées chez l’animal ne permettent pas de conclure, les doses administrées et les voies d’abord choisies ne correspondant pas forcément à la pratique clinique. Peu de cas d’IVT d’antiVEGF chez la femme enceinte sont décrits dans la littérature. Les événements indésirables déclarés se résument en particulier à des fausses couches survenant au cours du premier trimestre de la grossesse. L’imputabilité de l’anti-VEGF est incertaine du fait d’un pourcentage de fausses couches spontanées déjà élevé.

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