Modifications des flux de la choriocapillaire au pourtour des néovaisseaux de la DMLA
Le processus de néovascularisation choroïdienne secondaire à la DMLA peut être associé à des interruptions de la choriocapillaire au pourtour des néovaisseaux. Pour certains auteurs, les lésions de la choriocapillaire pourraient même constituer l’élément initial à l’origine de la formation des néovaisseaux [1, 2]. Cela suggère que la DMLA exsudative pourrait être une maladie initialement “vasculaire”, avec des lésions de l’épithélium pigmentaire et des photorécepteurs qui seraient secondaires [3].
Les récentes études en OCT-angiographie ont montré que les yeux présentant une atrophie géographique ont des diminutions de flux vasculaire choriocapillaire par rapport aux yeux de témoins ou aux yeux de patients avec néovascularisation [4]. La progression de l’atrophie géographique pourrait être suivie en contrôlant le niveau des flux choriocapillaires [5].
Actualités dans l’œdème maculaire diabétique
C’est en avril dernier, en pleine période de confinement lors de la pandémie de Covid-19, que Réalités Ophtalmologiques, en partenariat avec le Laboratoire Horus Pharma, a organisé une webconférence à distance sur le thème des actualités dans l’œdème maculaire diabétique à laquelle participaient le Pr Laurent Kodjikian (Président de la SFO et CHU de La Croix Rousse, Lyon), le Pr Frédéric Matonti (Centre Monticelli, Marseille) et le Pr Stéphanie Baillif (CHU, Nice). À ce jour, plus de 600 ophtalmologistes ont suivi cette webconférence en direct et en différé. Les communications sont d’ailleurs encore en ligne et disponibles sur le site https://omd.realites-ophtalmologiques.com.
Quelle place pour l’OCT-angiographie chez le patient diabétique ?
L’OCT-angiographie (OCT-A) est une technique d’imagerie relativement récente permettant d’identifier de manière non invasive, rapide et reproductible l’ensemble des lésions décrites dans la rétinopathie diabétique (RD). De l’élargissement de la zone avasculaire centrale et des espaces inter-capillaires à la visualisation des microanévrysmes et des anomalies microvasculaires intrarétiniennes, en passant par la mise en évidence des zones de non-perfusion et des néovaisseaux prérétiniens, le tout en offrant une vue en 3 dimensions de l’architecture vasculaire rétinienne, son apport semble séduisant. Elle pourrait ainsi être utile à la fois pour le dépistage et pour la surveillance de la RD mais aussi pour préciser les indications thérapeutiques.
L’élargissement progressif vers la périphérie rétinienne du champ d’exploration accessible en OCT-A et l’introduction de nouveaux paramètres quantitatifs automatiquement calculés renforcent encore son intérêt.
Néanmoins, l’absence d’études longitudinales prospectives permettant de valider une classification de la RD et des indications thérapeutiques correspondantes sur la base des données de l’OCT-A reste encore pour l’instant une limite à son apport.
Sécheresse oculaire et compléments alimentaires
Le traitement des sécheresses fait appel à de nombreuses classes thérapeutiques, dont les compléments alimentaires. Ces derniers apportent surtout des acides gras polyinsaturés (AGPI) oméga-3 et oméga-6, qui ont un effet anti-inflammatoire et améliorent la synthèse du meibum. Leur efficacité est soutenue par des études expérimentales, épidémiologiques et cliniques.
Les études observationnelles montrent qu’une forte consommation d’oméga-3 protège de la sécheresse oculaire. Les études cliniques sont nombreuses mais avec des résultats hétérogènes. Elles sont soutenues favorablement par les méta-analyses qui montrent une amélioration des signes et des symptômes de sécheresse. L’action des compléments alimentaire est rapide, l’effet clinique apparaissant après quelques jours de traitement.
Les compléments alimentaires apportent également des vitamines, des oligoéléments et des antioxydants qui potentialisent l’effet des AGPI.
Adaptation des cornées kératocôniques : trucs et astuces
La contactologie est un pilier majeur de la réhabilitation visuelle des patients porteurs de kératocône. Le large choix de paramètres et de géométries des lentilles de contact disponibles permet l’adaptation de la très grande majorité de ces patients, même pour les kératocônes les plus avancés.
Le choix de la première lentille se fait au terme d’un interrogatoire et d’un examen clinique rigoureux. Une adaptation en lentille rigide perméable aux gaz multi-courbe de géométrie “spéciale kératocône” sera le plus souvent proposée en 1re intention. En cas d’intolérance trop importante ou d’échec des lentilles multi-courbes, d’autres géométries peuvent être proposées : lentilles hybrides, en piggy back, cornéosclérales ou sclérales, qui permettent un meilleur confort notamment en cas d’adaptation unilatérale.
Pour certains patients à des stades avancés de la maladie, les lentilles de contact sont réellement indispensables sur le plan fonctionnel. Prévention et information sont donc importantes à chaque consultation afin de limiter au maximum les complications sous lentilles, notamment infectieuses.
Adapter rapidement les patients presbytes en lentilles souples multifocales
Il existe, au sein des cabinets d’ophtalmologie, une évidente disparité de prise en charge des patients en contactologie, encore plus marquée chez les patients presbytes. Là où certains en ont fait une spécialité, d’autres considèrent la prise en charge en lentilles multifocales comme trop chronophage et trop complexe. Contrairement à un équipement en lentilles sphériques voire toriques, il est vrai que le résultat visuel en lentilles multifocales n’est pas “garanti” dès le premier essai. Cependant, adopter certains réflexes permet de gagner en efficacité et de pouvoir satisfaire rapidement la grande majorité des presbytes.
Vitamine D et dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
Les rôles multiples de la vitamine D sont probablement mieux compris actuellement. Sa structure moléculaire, très proche de celle d’une hormone stéroïde, participe aux multiples propriétés de son métabolite actif, la 1,25-dihydoxy-vitamine D. Ce métabolite module la prolifération et la différentiation cellulaire mais aussi les phénomènes d’apoptose au niveau de multiples tissus de notre organisme.
La fréquence des insuffisances en vitamine D et les éclairages récents sur les propriétés de son métabolite actif ont permis d’associer les déficits à des pathologies chroniques telles que la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Les données d’études expérimentales et observationnelles récentes suggèrent en effet qu’un déficit même relatif en vitamine D pourrait être un facteur de risque de développer une DMLA.
L’hôpital Avicenne aux temps de la Covid-19
À l’hôpital Avicenne, où nous exerçons, le caractère redoutable du nouveau coronavirus s’est vite imposé comme une évidence. La Seine-Saint-Denis, où est implanté l’hôpital Avicenne, a été frappée de plein fouet par la pandémie. Cet article fait le récit de la manière dont ont été vécues par l’hôpital et par le service d’ophtalmologie ces semaines sans précédents d’urgence sanitaire, avec son lot d’adaptation, de réorganisation et de solidarité.
Que faire devant une mégalocornée ?
Devant une suspicion de mégalocornée chez un enfant, le premier réflexe à avoir est de se référer aux valeurs normatives du diamètre cornéen en fonction de l’âge. Une fois que la présence d’une mégalocornée est bien confirmée, il est nécessaire de réaliser un bilan clinique complet. En effet, le deuxième réflexe à avoir est d’éliminer un glaucome congénital (primitif ou secondaire). Pour cela, il est essentiel d’adresser l’enfant dans un centre de référence afin de réaliser un examen sous anesthésie générale qui permettra de faire une analyse clinique de qualité et une mesure des paramètres biométriques non réalisables en consultation.
À la fin de cet examen, soit le diagnostic de glaucome congénital est aisé et on réalise une prise en charge chirurgicale immédiate, soit il manque des arguments diagnostiques et une surveillance est recommandée. Pendant cette phase de surveillance, si le glaucome congénital est éliminé, on sera face à une mégalocornée congénitale qu’il faudra surveiller à vie afin de dépister l’apparition d’une hypertonie secondaire.
Que faire devant un œil rouge chez l’enfant ?
L’œil rouge chez l’enfant est un motif de consultation fréquent. Correspondant le plus souvent à des pathologies bénignes, ce symptôme peut parfois traduire une atteinte menaçant le pronostic visuel voire vital. Trois types de rougeur sont classiquement décrits : la rougeur diffuse, la rougeur localisée et le cercle périkératique. Un interrogatoire orienté ainsi qu’un examen clinique simple sont souvent suffisants afin d’orienter la démarche diagnostique initiale. Celle-ci doit en premier lieu permettre de différencier les véritables urgences – kératites, uvéites, glaucomes aigu ou secondaire notamment à une tumeur, pathologies infectieuses de contiguïté – des simples conjonctivites.
Que faire devant des mouvements oculaires anormaux ?
Les mouvements oculaires anormaux du nourrisson sont pléthore. Leur connaissance est essentielle, car certains sont la porte d’entrée vers des urgences neurologiques : nystagmus des gliomes du chiasma et des syndromes dysmyéliniques, flutter ouvrant la séquence d’un syndrome opsomyoclonique révélant un neuroblastome, révulsions oculaires menant au diagnostic d’un syndrome de West, etc. D’autres conduisent au diagnostic d’une affection cécitante : amauroses congénitales de Leber, etc. Leur diagnostic repose sur l’analyse soigneuse du contexte et de la nature du mouvement, de plus en plus souvent filmé par l’entourage.
Une dysfonction, même sévère (rétinienne ou cérébrale), ne s’accompagne pas nécessairement d’anomalies morphologiques, particulièrement chez le tout-petit. La normalité d’une IRM cérébrale n’élimine pas une encéphalopathie épileptique, pas plus que celle d’une OCT maculaire ne permet d’éliminer une dystrophie rétinienne.