Cas clinique
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La pachychoroid pigment epitheliopathy (PPE) fait partie du spectre clinique des anomalies avec pachychoroïde. Elle concerne particulièrement les patients autour de 50 ans ayant une personnalité de type A, l’atteinte est souvent bilatérale et asymétrique. On retrouve, en plus de la pachychoroïde mise en évidence par l’OCT-EDI, des altérations de l’épithélium pigmentaire sans présence de liquide sous-rétinien. La PPE est fréquemment mal diagnostiquée au profit d’une pattern dystrophie ou d’une DMLA atypique.
Le risque majeur est l’apparition de néovaisseaux choroïdiens, ce qui implique une surveillance de ces patients jeunes pour permettre un dépistage précoce.

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Pathologie rare, spontanée ou post-traumatique, la fistule carotido-caverneuse est de diagnostic avant tout clinique. Le shunt artérioveineux entre carotide interne ou branches méningées, dans les veines du sinus caverneux, entraîne une hyperpression artérielle des veines orbitaires et faciales. Les signes cliniques et radiologiques en sont la conséquence : dilatation unilatérale des veines épisclérales, chémosis et œdème palpébral. Le scanner ou l’IRM montrent une dilatation de la veine orbitaire supérieure. Le shunt est confirmé par artériographie, étape préalable au traitement, endovasculaire le plus souvent.

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Il n’est pas possible de résumer ici en quelques pages l’ensemble des spécificités de cette surspécialité à part entière qu’est la neuro-ophtalmologie pédiatrique. Nous renvoyons le lecteur qui s’y intéresse à la lecture du superbe Pediatric Neuro-Ophthalmology de Michael Brodsky [1] et aux réunions de l’Association de neuro-ophtalmologie pédiatrique.
Nous avons choisi d’illustrer de façon très pratique deux situations parmi les plus fréquentes auxquelles chaque praticien est régulièrement confronté : une anisocorie chez un nourrisson et la constatation d’un aspect d’œdème papillaire chez un enfant.

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L’angiographie à la fluorescéine est un examen clé dans la détection et le suivi des pathologies rétiniennes, mais certaines techniques d’imagerie rétinienne prennent une place de plus en plus importante en rétine médicale.
L’utilisation de l’OCT dans le suivi de la DMLA a réduit l’utilisation de l’angiographie à la fluorescéine, mais l’angiographie doit être réalisée en cas de doute diagnostique ou de mauvaise réponse au traitement anti-angiogénique. Les clichés en autofluorescence sont non invasifs et apportent des informations non négligeables dans les dystrophies maculaires et la DMLA, ainsi que dans l’analyse des lésions calcifiées. L’angiographie ICG complète l’angiographie à la fluorescéine et est indispensable dans le diagnostic de la vasculopathie polypoïdale idiopathique et des néovaisseaux choroïdiens
occultes. Enfin, l’OCT-angiographie est une technique d’avenir qui permet d’étudier la microcirculation rétinienne et choroïdienne tout en s’affranchissant de l’injection du colorant, mais son interprétation reste difficile dans certains cas et elle ne permet pas l’analyse de la rétine périphérique.
Ces techniques d’imagerie restent pour l’instant complémentaires de l’angiographie à la fluorescéine – qui reste un gold standard en rétine médicale – et s’inscrivent dans une démarche d’imagerie multimodale.

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À la question posée “La VPC est une forme de DMLA ou une pathologie à part entière ?”, la réponse n’est pas si simple, car il existe de nombreuses controverses. En effet, il existe des caractéristiques épidémiologiques, histologiques et cliniques différentes et communes entre ces deux entités. Cependant, la présence d’une pachychoroïde dans la VPC suggère des mécanismes physiopathologiques différents.
La capacité à identifier par l’imagerie ces deux entités permet une approche thérapeutique plus spécifique.

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Ces 4 dernières années, le traitement médical de l’orbitopathie dysthyroïdienne (ODT) a connu plusieurs évolutions majeures. Ces dernières vont probablement modifier dans les années à venir notre prise en charge médicale de cette affection. L’objectif de cet exposé est de faire le point sur ces nouvelles thérapeutiques en se basant sur une analyse critique de la littérature.

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L’œdème maculaire diabétique (OMD) est l’une des principales causes de déficience visuelle dans les pays développés. Il résulte d’un déséquilibre glycémique chronique plus ou moins associé à des cofacteurs vasculaires (HTA, SAS…). Ainsi, la prise en charge de l’OMD passe par une gestion globale du patient. Le dépistage et le traitement de ces déséquilibres fait partie intégrante du traitement de l’OMD au même titre que les traitements ophtalmologiques.
Les traitements reposent sur les injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF et de dexaméthasone en DIV qui représentent le traitement de 1re ligne, les traitements lasers (grid et focal) n’étant que des traitements de 2e voire de 3e ligne. Il est indispensable de garder à l’esprit que les IVT doivent respecter la triade des “3 P” : traiter précocement, puissamment et de façon prolongée. Le choix de la molécule doit prendre en considération les éléments contextuels (locaux, généraux et environnementaux) et les protocoles adaptés au mieux selon les standards et vos pratiques.

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Tant le patient que l’ophtalmologiste sont, dorénavant, des Homo connecticus. Le déploiement
de la télémédecine, l’intelligence artificielle et les progrès de l’imagerie vont recomposer durablement la filière de soins visuels.
Que ce soit pour le diagnostic, le suivi mais aussi la stratégie thérapeutique, les smartphones
permettent de mieux accompagner nos patients. À travers quelques applications, nous décrivons les nouvelles fonctions disponibles dès aujourd’hui.
Les diagnostics automatisés de la rétinopathie diabétique ou de la DMLA font leur apparition en pratique clinique. À l’heure du deep learning, les logiciels d’intelligence artificielle sont aussi performants que nos meilleurs experts. Ces progrès nous impactent et, loin de les observer avec défiance, nous devons les intégrer dans notre pratique. Nous serons les acteurs d’une médecine numérique éthique à construire.

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Le glaucome affecte de manière préférentielle la couche des cellules ganglionnaires et la plexiforme interne, mais la dégénérescence neuro-rétinienne s’étend bien au-delà.
Nous rapportons un travail au sujet d’une nouvelle entité de microkystes de la couche nucléaire
interne, précisément en région maculaire dans les neuropathies optiques et non spécifique du glaucome,
laquelle suggère une dégénérescence rétrograde trans-synaptique initiée par l’aminci­ssement des cellules ganglionnaires maculaires. La présence de ces kystes est toujours associée à la présence d’un scotome central au champ visuel et constituerait un marqueur péjoratif de l’évolution de la neuropathie glaucomateuse. Cet aspect doit être reconnu afin d’être différencié de toute autre forme d’œdème intrarétinien.

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