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Matériel exsudatif sous-rétinien et DMLA : quel intérêt pronostic ?

Le matériel hyperréflectif sous-rétinien (SRHRM [subre­tinal hyperreflective material]) correspond à la zone grisâtre observée sur les coupes d’OCT-B entre les néovaisseaux et la neurorétine sus-jacente. On considère que ce matériel fait partie des phénomènes exsudatifs qui traduisent l’activité néovasculaire. Le terme “matériel” est vague à dessein parce que la nature précise de cette hyperréflectivité n’est pas connue. Pour la plupart des auteurs, il s’agirait de sérosités, de fibrine, de sang [1]. En outre, il est probable que la composition de ce matériel évolue avec le temps. Ce matériel n’est pas spécifique des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

L’Année Ophtalmologique 2019
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Les pathologies de la surface oculaire, bien que très fréquentes, ont longtemps été les parents pauvres de l’ophtalmologie en matière d’innovation diagnostique et thérapeutique. Et bien ce temps est révolu ! Les dernières années et en particulier 2019 ont vu se multiplier les découvertes, tant dans le domaine de la compréhension physiopathologique que les innovations en matière d’imagerie et de traitements. Dans cet article, nous aborderons une sélection non exhaustive des nouveautés les plus récentes qui, on l’espère, allumeront chez le lecteur la flamme de la surface oculaire !

Revues Générales
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Dans les neuropathies optiques, l’étude des densités capillaires maculaires superficielles permet d’orienter la localisation de la neuropathie optique antérograde ou rétrograde. Si la diminution des densités capillaires superficielles est superposable à la perte en cellules ganglionnaires et en fibres nerveuses rétiniennes, son importance est dépendante de la localisation de la neuropathie.

Revues Générales
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Le pelage de la membrane limitante interne (MLI) est une étape essentielle de la chirurgie du trou maculaire. Même s’il est réalisé à la perfection, ce geste n’est pas sans conséquence ana­tomique et fonctionnelle sur la rétine. Un pelage de la MLI doit être réalisé pour les trous maculaires de plus de 400 µm et la technique du volet inversé envisagée pour les trous maculaires à risques en première intention (> 650 µm, post-traumatique, myopie forte).
À l’opposé, les petits trous maculaires (< 250 µm) récents avec traction vitréomaculaire associée sont de parfaits candidats à une chirurgie sans pelage.

Revues Générales
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Les lésions de la rétinopathie diabétique (RD) visibles au fond d’œil ou à l’aide des rétinographies sont des signes indirects de l’ischémie rétinienne. L’angiographie à la fluorescéine permet de visualiser ces zones d’ischémie, et la corrélation entre les lésions élémentaires de la RD vues sur les rétinographies et la non-perfusion sous-jacente est bien établie, en absence de traitement. En revanche, il existe une discordance entre ces lésions et la non-perfusion sous traitement anti-VEGF.
L’OCT-A confirme cette discordance et facilite l’évaluation des zones de non-perfusion en s’affranchissant des diffusions et en autorisant la visualisation précise des capillaires rétiniens.

Revues Générales
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Les uvéites infectieuses sont redoutées car elles ont un pronostic visuel sévère en cas de retard diagnostique et thérapeutique, et doivent faire rechercher une infection systémique avec un risque contagieux et parfois vital. Elles doivent être recherchées de façon systématique, surtout en cas d’uvéite unilatérale, corticorésistante ou dépendante.
Le bilan minimal des uvéites comprend la recherche de la syphilis et de la tuberculose. La ponction d’humeur aqueuse permet d’affirmer facilement le diagnostic en cas d’uvéite bactérienne, herpétique, mycologique ou liée à la toxoplasmose ou toxocarose. Les uvéites infectieuses sont classées soit suivant la localisation primaire de l’inflammation, soit suivant l’agent infectieux pathogène.

surface oculaire et inflammation : nouvelles approches
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La rosacée oculaire de l’enfant est une pathologie de la surface oculaire dont le diagnostic est souvent sous-estimé. Il peut s’agir initialement d’un œil rouge de l’enfant peu symptomatique ou de chalazions récidivants. La symptomatologie peut être plus sévère avec une blépharokératoconjonctivite et des atteintes sévères de la surface oculaire à type de kératite sévère, d’ulcère et/ou d’abcès stérile. Ces complications potentiellement cécitantes peuvent survenir sans traitement adapté.
L’examen systématique des paupières et dermatologique général doit être effectué. Les principes du traitement incluent les soins des paupières, le traitement de la sécheresse oculaire, l’éviction des causes infectieuses et le traitement anti-inflammatoire.

surface oculaire et inflammation : nouvelles approches
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Les blépharites et les meibomites sont très fréquentes et constituent une part importante des pathologies de la surface oculaire. Elles représentent la cause la principale de sécheresse oculaire. Leur diagnostic est avant tout clinique, des examens complémentaires sont néanmoins utiles pour l’estimation de l’atteinte et l’information du patient.
Le traitement classique associe hygiène palpébrale, devant être réalisée quotidiennement à vie, et collyres lubrifiants. En cas d’échec ou de complications inflammatoires, un traitement antibiotique oral ou local et par collyre corticoïde peut être instauré. De nouvelles alternatives et compléments thérapeutiques, peu coûteux et avec une bonne tolérance, ne cessent d’être développés afin de répondre aux besoins des patients.

surface oculaire et inflammation : nouvelles approches
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Une sécheresse très symptomatique sans signes cliniques majeurs s’explique par des douleurs neuropathiques, par dysfonctionnement des voies sensitives oculaires. La prise en charge en est très difficile, reposant sur les traitements des sécheresses sévères, les antalgiques des douleurs neuropathiques et la prise en charge psychologique, au mieux dans un centre de traitement de la douleur.

surface oculaire et inflammation : nouvelles approches
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La kératopathie neurotrophique (KNT) est une maladie secondaire à une diminution ou à une abolition de la sensibilité cornéenne par atteinte centrale ou périphérique de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V1). La défaillance des fonctions sensitives et trophiques se manifeste cliniquement par une hypo- ou une anesthésie cornéenne, une raréfaction du clignement palpébral, une sécheresse oculaire, une atteinte épithéliale et des complications stromales. L’esthésiométrie cornéenne et l’imagerie confocale permettent de confirmer le diagnostic. Les étiologies sont nombreuses et concernent aussi bien les adultes que les enfants. La KNT peut aboutir à la perte anatomique et/ou fonctionnelle de l’œil atteint.
L’objectif de la prise en charge thérapeutique est d’obtenir idéalement la cicatrisation des lésions cornéennes, de maintenir la qualité de vie et si possible de sauvegarder la fonction visuelle. Les
traitements médicaux ou chirurgicaux mis en œuvre sont à adapter à la sévérité et au mode évolutif de la maladie. De nouvelles options thérapeutiques visant à restaurer l’innervation sensitive de la cornée permettent d’envisager depuis peu un traitement curatif de la KNT.

surface oculaire et inflammation : nouvelles approches
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La surface oculaire, au premier rang de laquelle se place la cornée, est hélas souvent le siège d’une inflammation. Quand celle-ci se chronicise, elle peut donner lieu à une symptomatologie où la sensibilité, et partant, les nerfs cornéens sont souvent au cœur des mécanismes physiopathologiques.