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Deux coupes OCT : le pronostic et le schéma de traitement

Le schéma “Treat and Extend” (T & E) est souvent utilisé pour la prise en charge des néovaisseaux maculaires de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) parce qu’il permet de réduire le nombre de visites en optimisant celui des traitements [1]. Ce schéma s’est avéré aussi efficace que le rythme mensuel pour le maintien de l’acuité visuelle des patients traités pour des néovaisseaux maculaires de la DMLA [2]. Le caractère “proactif” du T & E implique cependant un risque de surtraitement, notamment chez les patients dont la réponse à l’anti-VEGF est très favorable.

Dossier : Surface oculaire et médecine interne
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Devant une conjonctivite chronique rebelle ou compliquée de fibrose conjonctivale avec symblépharons et comblements des culs-de-sac, il faut rechercher une maladie systémique et en parti­culier une dermatose bulleuse. Si certaines étiologies sont évidentes, comme le syndrome de Lyell Stevens-Johnson ou l’épidermolyse bulleuse congénitale, les dermatoses bulleuses auto-immunes comme les pemphigoïdes des muqueuses peuvent poser des problèmes diagnostiques. Nous allons voir dans cet article comment faire le diagnostic d’une atteinte oculaire de maladie bulleuse et comment la prendre en charge.

Dossier : Surface oculaire et médecine interne
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Pour cette rentrée 2022, nous vous avons concocté un dossier qui vous plongera, dès le retour des vacances, dans les relations parfois étroites entre surface oculaire et médecine interne. Pour cela, un panel d’experts fera le point sur des pathologies (ou des traitements systémiques) pourvoyeuses d’atteintes de la surface oculaire et dans lesquelles l’ophtalmologiste joue un rôle de premier plan.

Congrès
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Le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM) est l’étiologie la plus fréquente des syndromes secs oculaires. L’IPL (Intense Pulsed Light) est un traitement récent et prometteur pour le traitement des DGM. Comment fonctionne-t-il ? Quelles en sont les indications ? Comment l’utiliser en pratique clinique courante ? Le symposium organisé par Quantel Medical dans le cadre de la SFO avait pour ambition de répondre à ces questions et ainsi de “faire la lumière” sur cette nouvelle thérapeutique.

Revues Générales
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L’arrivée de nouvelles thérapies dans la prise en charge de la dermatite atopique a entraîné une prise de conscience de la maladie dermatologique sur la surface oculaire chez de nombreux dermatologues.
Cette affection est effectivement responsable d’atteinte oculaire sévère avant même l’implication des thérapeutiques nécessaires à sa prise en charge. Cette situation de lien entre peau et œil se
retrouve dans de nombreuses maladies dermatologiques. Dans le cas de la dermatite atopique, maladie et traitement vont être sources d’atteintes oculaires variées que nous allons aborder.

Revues Générales
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Si l’augmentation des événements oculaires liés à la rétinopathie diabétique (RD) observés sous sémaglutide (agoniste du récepteur du GLP1) avait semé le doute quant à son innocuité oculaire, toutes les études menées ultérieurement ont été rassurantes. Elles ont surtout souligné le rôle majeur de la baisse rapide et profonde de la glycémie dans le mécanisme d’aggravation de la RD.
Ainsi, la prudence doit rester de mise à l’initiation des nouvelles thérapeutiques, notamment les agonistes du récepteur du GLP1 à la forte puissance hypoglycémiante, et chez les patients au long passé de diabète déséquilibré et atteints ou à haut risque de développer une RD. Leur prescription doit être encadrée d’un examen ophtalmologique préalable et d’un suivi le cas échéant.

Dossier : L’angle iridocornéen
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Les complications et difficultés de gestion postopératoires après chirurgies filtrantes conventionnelles ont stimulé la réflexion et la volonté de recherche d’alternatives thérapeutiques. L’abord trabéculaire ne présente en effet pas les inconvénients imputables à la bulle de filtration. Plusieurs technologies ont été développées pour exploiter et optimiser la filtration de l’humeur aqueuse par cette voie.
Le profil de tolérance est habituellement meilleur que celui des chirurgies conventionnelles et des chirurgies micro-invasives à filtration sous-conjonctivale. Les chirurgies MIGS trabéculaires sont moins efficaces que les chirurgies filtrantes conventionnelles. En effet, l’efficacité des chirurgies par la voie trabéculaire reste limitée par la pression veineuse épisclérale. La hiérarchie entre les différents mécanismes d’action des MIGS disponibles n’est pas déterminée avec précision. Le suivi au long cours du patient et son information sont nécessaires.

Dossier : L’angle iridocornéen
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Les lasers (Nd:YAG, argon) ont une place importante dans la prise en charge de l’hypertonie oculaire et du glaucome, qu’il soit primitif ou secondaire, à angle ouvert ou par fermeture de l’angle. Ils impliquent cependant de bien connaître les indications de chaque traitement : trabéculoplastie, iridotomie et iridoplastie.
La maîtrise de la gonioscopie dynamique est un préalable nécessaire pour garantir le respect de ces indications. Au cours du suivi, il est indispensable de renouveler l’examen en gonioscopie dynamique car l’angle iridocornéen se modifie avec le temps.

Dossier : L’angle iridocornéen
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’examen morphologique de l’angle iridocornéen est fondamental pour le diagnostic et la compréhension des mécanismes des différentes formes de glaucome. De nombreuses techniques d’imagerie, relativement anciennes telle que la biomicroscopie ultrasonore ou plus récentes telle que la tomographie par cohérence optique, permettent une étude précise, reproductible et souvent non invasive des différentes structures de l’angle iridocornéen.
Ces méthodes d’imagerie possèdent de nombreuses applications potentielles, telles que l’analyse statique et éventuellement dynamique de l’anatomie et du degré d’ouverture de l’angle iridocornéen, la mise en évidence de formes particulières telles que les glaucomes pigmentaires ou les syndromes d’iris plateau et le suivi après chirurgies filtrantes ou interventions laser.

Dossier : L’angle iridocornéen
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L’examen clinique de l’angle iridocornéen (AIC) trouve encore toute son utilité chez le patient hypertone, glaucomateux et/ou hypermétrope. Les examens complémentaires ne supplantent pas cette technique mais permettent de la compléter en apportant des mesures quantitatives et l’exploration des structures rétro-iriennes.
La gonioscopie évalue le degré d’ouverture et de pigmentation de l’AIC, la hauteur d’insertion et la configuration de la base de l’iris. La gonioscopie dynamique permet essentiellement de rechercher des synéchies et une anomalie de la racine de l’iris (double bosse en cas d’iris plateau, recurvatum irien en cas de dispersion pigmentaire). La gonioscopie doit être contrôlée dans le temps.

Dossier : L’angle iridocornéen
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L’examen clinique de l’angle iridocornéen – examen gonioscopique – est fondamental pour le diagnostic et la compréhension des mécanismes des différentes formes d’hyper­tonie oculaire et de glaucome, et est également nécessaire dans de nombreuses autres circonstances (tumeur du segment antérieur, maladie inflammatoire oculaire, traumatisme oculaire, etc.). Sa réalisation nécessite une bonne connaissance anatomique de cette région de l’œil, et une maîtrise du geste et des instruments nécessaires. Muriel Poli rappelle dans un article richement illustré les techniques de réalisation de cet examen et les règles de son interprétation.