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Implants de dexaméthasone : facteurs de risque des migrations en chambre antérieure

L’œdème maculaire est une cause importante de baisse d’acuité visuelle, d’autant que cet élément est associé à de nombreuses pathologies de rétine médicale. L’administration d’un implant intravitréen de dexaméthasone est supportée par les propriétés anti-inflammatoires et anti-angiogènes de ce dérivé de la cortisone. L’utilisation d’un implant à libération prolongée permet en outre une délivrance du principe actif pendant plusieurs mois. Dans certaines pathologies telles que les occlusions veineuses rétiniennes ou l’œdème maculaire du diabétique, l’indication peut être discutée entre l’utilisation des anti-VEGF et celle d’un implant de dexaméthasone (tableau I).

Revues Générales
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Il apparaît qu’en France, les patients ayant une OVR reçoivent beaucoup moins d’injections après le traitement d’induction que dans les études de référence, avec un résultat visuel un peu moins bon à 2 ans. Le mode de prise en charge tend donc à changer chez les patients avec œdème récidivant pour un régime plus proactif de type Treat & Extend.
Par ailleurs, les progrès dans l’imagerie, avec l’angiographie ultra-grand champ et l’OCT-angiographie, changent petit à petit nos habitudes de suivi. Mais la détection de territoires de non-perfusion reste indispensable tout au long du suivi car, malgré les nouveaux traitements, l’incidence des complications néovasculaires n’a pas diminué.

Revues Générales
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La périphérie vitréorétinienne du myope présente des anomalies dont la fréquence et la sévérité sont corrélées à la longueur axiale du globe. Il s’agit du blanc sans pression, du givre, des palissades, des migrations pigmentaires ou de la dégénérescence pavimenteuse. Parfois, on retrouve des trous ronds atrophiques, des déchirures ou un rétinoschisis dégénératif dont le diagnostic différentiel avec un décollement de rétine est aidé par la tomographie à cohérence optique. L’examen de la périphérie rétinienne bénéficie de l’apport récent des rétinographes grand champ.
Le traitement prophylactique du décollement de rétine ne s’applique qu’aux déhiscences secondaires à un décollement postérieur du vitré symptomatique. Dans le cas de lésions dégénératives vitréo­rétiniennes comme les palissades ou le givre, le traitement prophylactique ne s’envisage que chez les patients ayant des antécédents de décollement de rétine de l’œil adelphe.
Il est préférable d’informer le patient des signes de décollement postérieur du vitré pathologique ou de décollement de rétine, qui sont des indications à consulter rapidement, plutôt que de réaliser des examens réguliers et rapprochés chez un patient asymptomatique.

Dossier : Repenser le kératocône
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Un faisceau d’arguments logiques et de nombreuses observations cliniques suggèrent que le kératocône est une affection primitivement mécanique, caractérisée par la déformation cornéenne permanente provoquée par l’action directe (stress mécanique) et indirecte (effets biomoléculaires) de frottements oculaires excessifs en durée, intensité et fréquence.

Dossier : Repenser le kératocône
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Cet article expose les différentes situations associées aux frottements oculaires ainsi que leurs impacts sur la biomécanique cornéenne, en particulier dans le kératocône. Le rationnel est de concevoir que tout stress biomécanique externe répété sur la cornée pourrait la fragiliser et la
déformer. Le corolaire de cette proposition est que l’arrêt des frottements serait également nécessaire pour ne pas accentuer la déformation engendrée.
Sont présentés les résultats d’une étude dont l’objectif était de déterminer si l’arrêt définitif du frottement oculaire chez les patients atteints de kératocône aurait à lui seul un impact dans la stabilisation de cette maladie. Ces résultats ont pour conséquence la nécessité d’une sensibilisation accrue des patients et ophtalmologues sur les dangers que représentent les frottements oculaires, particulièrement dans l’évolution cette maladie.

Dossier : Repenser le kératocône
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L’ectasie est définie en médecine comme la distension progressive d’un organe. Ce terme est couramment utilisé pour décrire la déformation cornéenne dans le kératocône. Or, l’étude des aires de surface cornéennes au cours de cette maladie suggère au contraire l’absence d’augmentation d’aire cornéenne, mais plutôt une redistribution de la surface cornéenne vers le centre.
Les cornées kératocôniques présentent un diamètre blanc à blanc en moyenne plus élevé que les cornées saines, ce dernier ayant tendance à diminuer avec l’avancement du kératocône. Cela pourrait suggérer qu’un diamètre cornéen plus important est un facteur de risque de kératocône en augmentant l’impact des agressions mécaniques exogènes.

Dossier : Repenser le kératocône
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Le kératocône est une dystrophie cornéenne dont l’origine est inconnue. De nombreux facteurs de risque ont été prouvés : les frottements oculaires, l’allergie, le syndrome sec oculaire, les antécédents familiaux ou une prédisposition génétique agissant sur la biomécanique de la cornée telle qu’une faible pachymétrie et hystérèse cornéenne.
Une étude cas-témoins dans le service a retrouvé comme nouveaux facteurs de risque significatifs pour le kératocône en analyse multivariée : la position du sommeil sur le ventre, la position du
sommeil sur un côté, le travail de nuit et le temps passé sur un écran. La position du sommeil sur le dos a été le seul facteur protecteur retrouvé.
Les frottements oculaires et la position du sommeil sur le ventre jouent donc un rôle crucial dans l’apparition du kératocône. Les patients à risque doivent être interrogés plus spécifiquement sur ces nouveaux facteurs de risque afin de réduire l’incidence du kératocône.

Dossier : Repenser le kératocône
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Les frottements oculaires excessifs sont-ils le maillon indispensable à la survenue de la déformation cornéenne progressive et irrégulière qui caractérise le kératocône ? Cette question est au cœur d’un dossier centré sur la physiopathologie d’une affection cornéenne dont l’origine traumatique paraît plus que vraisemblable.

Revue de presse
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Les drusen cuticulaires (DC), autrefois appelés dépôts laminaires basaux, sont classiquement repérés chez des patients ayant la cinquantaine, souvent de sexe féminin. L’importance de leur diagnostic repose classiquement sur la possibilité de constitution d’un dépôt de matériel sous-rétinien qui simule un décollement séreux rétinien (DSR) [1]. L’aspect de pseudo-­DSR observé en OCT peut faire craindre, à tort, la présence de néovaisseaux choroïdiens qui imposerait des traitements.

Revue de presse
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Les macula bombées (Dome-Shaped Macula [DSM]) ont été décrites par David Gaucher en 2008, sur la base de coupes d’OCT-B acquises avec le Stratus et d’images d’écho­graphie en mode B chez 140 patients présentant une myopie forte [1].

Revues Générales
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Le cycloaffaiblissement consiste à coaguler une portion variable du corps ciliaire afin de réduire la production d’humeur aqueuse et d’abaisser la pression intraoculaire. De nombreuses méthodes physiques, comme la cyclophotocoagulation transsclérale, sont utilisées ou ont été utilisées à cette fin, aboutissant à une nécrose de coagulation du corps ciliaire consécutive à son échauffement ou à sa congélation. Toutes ces méthodes ont deux inconvénients majeurs : elles sont peu ou pas sélectives du corps ciliaire, entraînant souvent des dommages des structures adjacentes, et elles présentent une relation effet-dose très inconstante, empêchant de prévoir avec précision l’effet du traitement. De ce fait, elles peuvent avoir des effets secondaires majeurs et étaient classiquement réservées à la prise en charge des glaucomes évolués et réfractaires aux techniques chirurgicales classiques.
Deux méthodes alternatives ont été développées ces dernières années de façon à permettre un meilleur ciblage du corps ciliaire, augmenter la prédictibilité de la baisse pressionnelle et réduire les risques d’atteinte des structures voisines du corps ciliaire : les ultrasons focalisés et le laser diode micropulsé. Les premiers essais cliniques ont confirmé la meilleure tolérance de ces nouvelles méthodes, suggérant une utilisation possiblement plus précoce dans la stratégie thérapeutique que les méthodes précédentes, parfois même en alternatives aux chirurgies filtrantes conventionnelles.