Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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Après 50 ans d’une technique aussi établie que la trabéculectomie pour la chirurgie des glaucomes, de nouvelles procédures chirurgicales ont vu le jour ces dernières années, les MIGS
(Minimally Invasive Glaucoma Surgery).
Elles ambitionnent un meilleur profil de sécurité que la technique de référence mais aussi, pour certaines d’entre elles, une efficacité similaire en termes de baisse pressionnelle.
Nous rapportons ici les réflexions émanant de plus de 400 cas en deux ans de l’un de ces nouveaux procédés, le microstent gel XEN.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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Les techniques de chirurgie mini-invasive du glaucome ou MIGS utilisant la voie trabéculaire visent à créer une communication entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm. Ce sont tous des dispositifs implantés ab interno à travers une incision cornéenne sans ouverture de la conjonctive. Ils sont le plus fréquemment implantés en association à la chirurgie de la cataracte. En France, seul l’iStent est actuellement commercialisé dans cette catégorie de MIGS.
Plusieurs études randomisées ont démontré la capacité de l’iStent à réduire la PIO moyenne et le nombre des collyres hypotonisants par rapport à la chirurgie de la cataracte seule chez les patients avec un glaucome chronique à angle ouvert.
L’indication de ce dispositif est un glaucome à angle ouvert au stade débutant/modéré, avec une PIO préopératoire contrôlée, ou faiblement hors limite, nécessitant plusieurs médicaments hypotonisants et où la gravité du glaucome et le niveau pressionnel n’imposent pas une chirurgie filtrante.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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Les chirurgies mini-invasives du glaucome sont des techniques novatrices et récentes qui permettent de proposer de nouvelles options thérapeutiques aux patients glaucomateux. Elles sont multiples, tant par le type de dispositif utilisé, la voie d’abord chirurgicale proposée, ainsi que par les résultats sur la baisse pressionnelle et les complications per- et postopératoires possibles. L’objectif de cet article est de les présenter, de décrire les techniques chirurgicales, les résultats et surtout les atouts et les limites de chacune d’entre elles.
Nous souhaitons vous démontrer que les MIGS ont une vraie place dans l’arsenal thérapeutique du glaucome. Elles complètent les chirurgies traditionnelles et surtout, grâce à leur caractère
mini-invasif, elles permettent d’opérer des patients peu éligibles classiquement à la chirurgie tels que des glaucomes débutants ou au contraire des glaucomes avancés ou multi-opérés.

Revues Générales
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La prévalence de la myopie ne cesse d’augmenter dans le monde, de même que celle de la myopie forte. Par conséquent, il est prévisible que les complications générales de la myopie forte soient également de plus en plus fréquentes.
En Asie où la myopie accuse une forte prévalence dans la population générale, la maculopathie myopique est fréquemment la deuxième ou la troisième cause de la malvoyance.
Dans ce contexte, cet article revient sur la prévalence actuelle des principales complications de la myopie forte en se focalisant sur les plus fréquentes : ruptures de la membrane de Bruch, néovaisseaux myopiques et atrophie.

Revues Générales
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La chirurgie filtrante conventionnelle du glaucome par trabéculectomie ou sclérectomie profonde est associée sur le long terme à un meilleur contrôle pressionnel et une meilleure stabilisation de la fonction visuelle des patients atteints de glaucome par rapport au traitement médical maximal. Cependant, cette chirurgie est grévée par à un manque de reproductibilité et des variations de pression intraoculaire initialement importantes, avec un taux élevé de complications et, parfois, une perte initiale de la fonction visuelle. La bulle de filtration doit être de taille et de qualité suffisantes pour maintenir un succès sur le long terme, et son résultat peut être optimisé par une incision adaptée, un usage des antimitotiques et une maîtrise de l’inflammation postopératoire. La pression intraoculaire peut quant à elle être mieux maîtrisée grâce aux sutures ajustables ou à la lyse des sutures au laser. Enfin, le succès de la sclérectomie peut être amélioré grâce à la réalisation d’une goniopuncture au laser de la membrane trabéculodescémétique.

Dossier : Un nouveau regard sur la périphérie rétinienne dans le diabète
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La périphérie rétinienne du patient diabétique doit être au centre de nos préoccupations tant les risques d’aggravation sont élevés et les complications sévères (hémorragies intravitréennes, décollement de rétine tractionnel, glaucome néovasculaire). Le traitement de référence de la rétinopathie diabétique proliférante est la photocoagulation panrétinienne. Mais l’avènement des anti-VEGF va peut-être modifier cette hégémonie.
En effet, les anti-VEGF semblent démontrer des performances intéressantes en termes de stabilisation ou de régression de la sévérité de la rétinopathie diabétique, ou en termes de complications liées à la rétinopathie diabétique proliférante. Cependant, ces résultats sont obtenus au prix de très nombreuses injections. S’il est encore trop tôt pour conseiller de changer de paradigme entre PRP et IVT, il est nécessaire de suivre avec attention les progrès dans ce domaine.

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Depuis plus de 30 ans, la photocoagulation panrétinienne (PPR) reste le gold-standard dans le traitement de la rétinopathie diabétique et, hormis l’apparition des lasers multispots, le mode de réalisation des PPR n’a presque pas évolué.
Cependant, une nouvelle technologie est récemment apparue avec le laser Navilas qui permet la réalisation de laser assisté par ordinateur. Cet appareil offre la possibilité de planifier à l’avance la localisation des impacts laser que l’on souhaite effectuer et ainsi, augmenter la précision des traitements aussi bien maculaires que périphériques.
De plus, il a été montré que les séances de PPR utilisant cette technologie sont plus rapides et moins douloureuses pour le patient qu’avec un laser multispot classique.
Le laser Navilas est donc une très bonne alternative aux appareils traditionnels.

Dossier : Un nouveau regard sur la périphérie rétinienne dans le diabète
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L’OCT-A permet par un examen non invasif de la rétine une analyse de la structure et de la localisation des anomalies vasculaires associées à la rétinopathie diabétique (RD) : microanévrismes, anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR), et néovaisseaux prérétiniens. De plus, grâce à de nombreux indices, il permet d’évaluer de façon quantitative la perfusion maculaire.
La plupart des études s’entendent sur le fait qu’il existe un lien entre l’état du réseau vasculaire maculaire et le stade de la RD. Les mesures de la zone avasculaire centrale (ZAC) présentent un niveau de corrélation faible avec le stade de la RD. Alors qu’il semblerait que la densité vasculaire soit davantage corrélée, même s’il existe une discordance entre les études sur la nature de l’indice le plus performant. Ces outils ne se substituent pas encore aux méthodes standardisées recommandées par la classification ETDRS (rétinographies), d’autant plus que les mesures en OCT-A ne nous fournissent pas de valeurs seuils spécifiques de chaque stade de l’ETDRS. Des avancées dans ce domaine sont donc nécessaires avant de pouvoir éventuellement classer, diagnostiquer et suivre la RD en s’affranchissant de l’évaluation du fond d’œil par rétinographie.