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Pachychoroïde : un soulèvement rétinien particulier

Dans ce bref article, une équipe marseillaise décrit un cas de soulèvement rétinien particulier chez une patiente de 44 ans présentant une pachychoroïde péripapillaire (fig. 1). Alors qu’au cours des choriorétinopathies séreuses centrales (CRSC), le décollement séreux rétinien (DSR) est situé entre l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs, le soulèvement observé ici (Bacillary Layer Detachment ou soulèvement bacillaire rétinien) est situé entre la zone ellipsoïde en externe et la zone myoïde au sommet.

Revues Générales
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Les névrites optiques sont un motif fréquent de consultation. Le tableau clinique classique associe une baisse d’acuité visuelle rapidement progressive et des douleurs à la mobilisation du globe oculaire alors que le fond d’œil est normal.
Un premier épisode de névrite optique justifie la réalisation d’un bilan étiologique minimal car elle peut être la manifestation d’une pathologie systémique sous-jacente. Ce bilan comprend une IRM cérébrale et médullaire ainsi qu’un bilan biologique, qui sera étendu en fonction des données de l’examen clinique à la recherche d’une cause inflammatoire, infectieuse ou d’une pathologie démyélinisante.
Le traitement repose sur des bolus intraveineux de corticoïdes sans relais per os, jusqu’aux échanges plasmatiques dans les formes les plus graves. Le diagnostic et le traitement s’appuient sur une prise en charge multidisciplinaire entre ophtalmologues, neurologues, radiologues et médecins internistes.

Revues Générales
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L’amblyopie peut être monoculaire (baisse de vision d’un œil par rapport à l’autre), bi-­oculaire (plafonnement de la vision des deux yeux, par amétropie forte bilatérale par exemple) ou binoculaire (absence de vision stéréoscopique normale). La prise en charge est dans tous les cas urgente et longue, car il s’agit d’une pathologie chronique de toute la période sensible du développement visuel et qui peut laisser des séquelles au-delà.
À l’âge préverbal, le traitement préventif repose sur deux actions : prescription d’une correction optique en cas d’amétropie, occlusion alternée ou unilatérale obligatoire pour maintenir l’alternance ou empêcher la dominance asymétrique. À l’âge verbal, le traitement basé sur l’occlusion est très réglementé : traitement d’attaque par occlusion 24 h/24, traitement d’entretien par occlusion intermittente ou surcorrection optique ou pénalisation pharmacologique ou filtre de Ryser-Bangerter, traitement de prévention de la récidive par surcorrection optique minime ou occlusion intermittente ou filtre de Ryser-Bangerter.
L’amblyopie binoculaire est incurable en cas de strabisme précoce mais, en cas de strabisme tardif accommodatif, la chirurgie entre 4 et 6 ans doit permettre de retrouver la binocularité en cas de sensorialité normale dans les formes partielles.

Revues Générales
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La fibrose conjonctivale peut être une complication de toutes les conjonctivites chroniques. Le risque est l’évolution vers l’ankyloblépharon et les complications cornéennes responsables de cécité. Il faut savoir les reconnaître à l’examen clinique et établir un score de gravité. La pemphigoïde cicatricielle et les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell peuvent avoir une évolution dramatique en cas d’absence de stabilisation préopératoire.
Un traitement immunosuppresseur systémique dans les 6 mois qui précèdent le geste est souvent nécessaire, au mieux dans un centre spécialisé.

Revues Générales
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La connaissance de la sémiologie du blépharospasme est essentielle à son diagnostic qui reste clinique et repose sur un trépied : spasme de l’orbiculaire, syndrome sec oculaire et photophobie. L’ophtalmologiste s’attache à traiter toutes les composantes de cette maladie méconnue, sous-diagnostiquée et particulièrement invalidante.
Le traitement repose sur l’injection de toxine botulique dans les muscles agonistes de la fermeture palpébrale. Dans les cas sévères, dont le diagnostic est certain, l’ophtalmologiste peut proposer une chirurgie de myectomie de l’orbiculaire associée ou non à une suspension au frontal et à un raccourcissement du releveur de la paupière supérieure. Le traitement de l’œil sec bénéficie des avancées cliniques et des examens complémentaires concernant les larmes, les glandes lacrymales et de Meibomius. La thérapeutique doit être adaptée à la symptomatologie du patient. Enfin, les douleurs doivent être prises en charge, en particulier la photophobie grâce à des verres thérapeutiques adaptés.

Revues Générales
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La situation d’un glaucome qui progresse trop rapidement sous traitement n’est pas rare et nécessite une prise en charge adéquate et diligente. La première étape est d’objectiver et de quantifier la vitesse de progression des déficits structuraux grâce à l’OCT et fonctionnels grâce à l’étude du champ visuel. Les techniques modernes d’analyse nous aident à distinguer une progression réelle d’une simple variabilité physiologique des résultats et, le cas échéant, à quantifier et à prédire le rythme futur de dégradation en l’absence de changement de traitement. La deuxième étape est de vérifier le diagnostic, afin d’éliminer une forme particulière de glaucome ou une neuropathie optique non glaucomateuse, et également l’observance du patient au traitement prescrit. Enfin, une fois ces vérifications réalisées, un renforcement du traitement hypotonisant doit être envisagé.
Le traitement du glaucome est un traitement gradué, réalisé par étapes successives, dont le but est d’atteindre une PIO suffisamment basse pour éviter une dégradation trop rapide de la fonction visuelle, mais sans exposer le patient à des effets secondaires disproportionnés. Un passage à une multithérapie est souvent envisagé en première intention, éventuellement complétée d’une trabéculoplastie laser. Les solutions chirurgicales sont plutôt envisagées en cas d’échec ou d’insuffisance d’une multithérapie, mais avec néanmoins une tendance actuelle à opérer plus précocement certains cas, en partie du fait de l’émergence de techniques moins invasives.

Revue de presse
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Depuis quelques années, les rôles multiples de la vitamine D sont progressivement mieux compris et les carences repérées dans la population générale ont pu être associées à plusieurs pathologies chroniques, en particulier la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). La structure moléculaire de la vitamine D est très proche de celle d’une hormone stéroïde, ce qui permet de comprendre l’étendue du champ des propriétés de son métabolite actif. La 1, 25-dihydoxy-vitamine D module en effet la prolifération et la différenciation cellulaire mais également les phénomènes d’apoptose. Les données des études expérimentales et des études d’observation suggèrent qu’un déficit même relatif en vitamine D pourrait être un facteur de risque de développer une DMLA [1]. En revanche, on ne disposait pas jusqu’ici de résultat d’étude d’intervention concernant la vitamine D.

Congrès
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La sécheresse oculaire est un motif de consultation extrêmement fréquent en ophtalmologie. Sa prise en charge est complexe en raison de son étiologie multifactorielle. Elle débute par une étape diagnostique essentielle où les trois couches du film lacrymal doivent être analysées. Le syndrome sec oculaire (SSO) doit être caractérisé et les composantes évaporative et/ou du déficit aqueux doivent être évaluées. Plusieurs appareils d’imagerie de la surface oculaire et d’aide au diagnostic de SSO sont aujourd’hui disponibles. Un traitement personnalisé et adapté peut être alors entrepris, avec comme but ultime la restauration de l’homéostasie de la surface oculaire et du film lacrymal. Les différents éléments de cette prise en charge ont été développés dans un e-symposium organisé par Quantel Médical lors de la dernière SFO.

Revues Générales
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Le glaucome est une neuropathie optique chronique progressive qui entraîne une dégradation des cellules ganglionnaires rétiniennes avec un retentissement structurel et fonctionnel sur le nerf optique. Le diagnostic peut être rendu difficile dans certaines circonstances, en particulier en l’absence d’hypertonie oculaire retrouvée.
Les diagnostics différentiels sont à évoquer systématiquement, ainsi que les associations patho­logiques : on peut tout à fait se trouver en présence d’un glaucome et d’un problème supplémentaire rendant l’analyse plus compliquée. Le recours à l’IRM cérébrale est régulier en matière de prise en charge pour faire la part des choses et éliminer certaines pathologies mimant ou s’associant à un glaucome.

Revues Générales
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Le décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) est un soulèvement de l’épithélium pigmentaire, réalisant une séparation entre ce dernier et la membrane de Bruch. Il est mieux visualisé en OCT swept-source ou EDI et son contenu peut être plus ou moins réflectif.
Dans la grande majorité des cas (> 60 %), il s’agit d’une origine dégénérative associée à la DMLA. Le DEP est associé à d’autres signes de maculopathie liée à l’âge que sont les drusen et les migrations pigmentaires. Parfois, il coexiste avec une exsudation intrarétinienne et peut présenter une croissance rapide justifiant un traitement par anti-VEGF. Les autres causes les plus fréquentes sont les DEP drusénoïdes par confluence de drusen, la choriorétinite séreuse centrale, le DEP présentant une valeur localisatrice du point de fuite au sein du DSR. Enfin, les DEP idiopathiques sont rares.
Un bilan minimal doit comporter des rétinophotos, un OCT maculaire spectral domain et un cliché en autofluorescence. En cas de suspicion de néovascularisation, une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine, voire un OCT-angiographie seront indispensables. Une surveillance rapprochée, mensuelle initialement, permet de s’assurer de l’absence d’exsudation et de néovascularisation.