Réalités Ophtalmologiques

Les neuropathies optiques toxiques et carentielles sont des atteintes acquises du nerf optique, caractérisées sur le plan clinique par une baisse visuelle bilatérale, indolore, le plus souvent progressive, associée à une dyschromatopsie et à un scotome central ou centrocæcal. Le fond d’œil est souvent normal aux stades précoces, puis apparaît secondairement une pâleur papillaire prédominant au niveau temporal. Si certaines formes évoluent de manière insidieuse, d’autres peuvent se révéler par une baisse visuelle rapidement ressentie. Les explorations paracliniques permettent de confirmer l’atteinte. Le champ visuel met en évidence un scotome central ou cæcocentral bilatéral, tandis que la tomographie par cohérence optique retrouve une atteinte diffuse du complexe des cellules ganglionnaires et un amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes en temporal de la papille. Le diagnostic étiologique repose avant tout sur l’interrogatoire et l’analyse du contexte, permettant d’identifier une exposition médicamenteuse ou toxique, ou un terrain carentiel. L’identification précoce du facteur causal est essentielle, car l’arrêt du toxique ou la correction d’une carence peut permettre une récupération visuelle, alors qu’un retard diagnostique expose à une évolution vers une atrophie optique irréversible.

Les néovaisseaux choroïdiens inflammatoires (NVCi) constituent une complication fréquente des uvéites postérieures et du syndrome des taches blanches. Leur physiopathologie associe inflammation et angiogenèse, les distinguant des néovaisseaux dégénératifs. Les NVCi sont majoritairement de type 2 et surviennent dans des pathologies telles que la choroïdite multifocale, la choroïdite ponctuée interne (PIC) ou la choroïdite serpigineuse, la sarcoïdose, l’ophtalmie sympathique, et le Vogt-Koyanagi-Harada insuffisamment traité. L’OCT et l’OCT-A permettent de distinguer l’activité inflammatoire et néovasculaire. Le traitement repose sur une stratégie combinée associant anti-VEGF et contrôle de l’inflammation. La reconnaissance des NVC inflammatoires est essentielle car elle conditionne une prise en charge spécifique visant à traiter simultanément l’angiogenèse et l’inflammation. L’omission de l’une des deux stratégies aboutit à des récidives plus fréquentes et un mauvais pronostic visuel final.

La tomographie par cohérence optique (optical coherence tomography, OCT) s’est imposée comme l’examen central des pathologies maculaires, mais son champ d’exploration est longtemps resté limité au pôle postérieur. L’émergence des systèmes swept source ultra-grand champ (UWF SS-OCT) permet désormais une analyse tomographique continue du pôle postérieur à la périphérie lointaine. Grâce à une longueur d’onde plus longue et une vitesse d’acquisition élevée, la technologie swept source améliore la pénétration tissulaire et la visualisation du vitré, de la rétine périphérique et de la choroïde. L’intégration de l’OCT-angiographie (OCT-A) grand champ ouvre par ailleurs de nouvelles perspectives dans l’analyse des territoires vasculaires périphériques et la stratification pronostique des rétinopathies.

Les grands modèles de langage (LLM) ne se limitent plus à la prédiction de texte. Trois avancées récentes ont changé la donne : la chaîne de pensée, qui rend le raisonnement auditable ; la connexion à des bases comme PubMed via des protocoles ouverts (MCP) ; et la délégation à des agents spécialisés en imagerie. En ophtalmologie, sur 187 études recensées, seules 4 rapportent un déploiement clinique réel, et un essai randomisé n’a pas démontré de bénéfice significatif sur le raisonnement diagnostique des médecins utilisant un LLM. Nous proposons un cadre d’utilisation en trois temps (stratégie, exécution, synthèse), illustré par trois cas : espacement de l’aflibercept en dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), implant occlusif noir pour diplopie réfractaire et classification d’une lésion choroïdienne pigmentée. Un guide pratique en neuf principes est proposé pour structurer l’usage quotidien et en maximiser l’efficacité.

L’aflibercept 8 mg transpose en vie réelle l’efficacité mise en évidence dans les études de phases II et III, CANDELA et PULSAR, dans lesquelles les patients gagnent 5 à 8 lettres d’acuité visuelle et perdent environ 150 µm d’épaisseur rétinienne en 12 mois. Chez les patients naïfs des études de vraie vie sont observées une amélioration plus discrète de quelques lettres de l’acuité visuelle et une baisse de plus de 100 µm de l’épaisseur rétinienne après 6 mois de traitement. En parallèle, chez les patients déjà traités de manière chronique, le passage sous aflibercept 8 mg limite la baisse d’acuité visuelle et abaisse plus modérément (< 50 µm) l’épaisseur rétinienne, tout en permettant un allongement des intervalles de traitement, jusqu’à plus de 3 semaines d’extension chez les patients déjà secs au moment du switch après 3 mois de suivi dans certaines cohortes. Ces données de vie réelle suggèrent que l’aflibercept 8 mg permet de maintenir le contrôle de la maladie tout en réduisant la charge thérapeutique. Des études comme SPECTRUM et SWITCH-HIGH sont encore en cours et viendront compléter les connaissances sur l’évaluation de cette nouvelle option thérapeutique.

Le laser à navigation assistée (Navilas®) associe imagerie multimodale (photographie…

L’imagerie rétinienne, notamment le fond d’œil (FO) et la tomographie par cohérence optique-angiographie (OCT-A), permet une analyse quantitative et non invasive de la microvascularisation, reflétant l’état vasculaire systémique. Ces explorations étaient initialement consacrées aux pathologies oculaires. Désormais, elles sont reconnues comme des biomarqueurs prédictifs en cardiologie et en neurologie notamment. Grâce à des logiciels d’analyse (SIVA, QUARTZ) et à l’intelligence artificielle (IA), il est possible de détecter précocement des altérations microvasculaires associées à des profils de patients à haut risque cardiovasculaire, les cardiopathies ischémiques, pathologies vasculaires cérébrales.
Menée au CHU de Dijon, l’étude EYE-MI a montré une corrélation significative entre la densité vasculaire rétinienne et le score de risque cardiovasculaire AHA. L’IA, via le deep learning (ou apprentissage profond) améliore la précision de ces outils, ouvrant la voie à une médecine personnalisée et préventive. Cet article présente les applications cliniques de ces techniques, leur intégration dans les scores de risque traditionnels et les perspectives offertes par l’“oculomics”.

Les cavités intrarétiniennes observées en tomographie par cohérence optique (OCT) ne correspondent pas toujours à un œdème maculaire vasogénique classique. Dans de nombreuses situations, ces espaces kystiques persistent sans aucune fuite angiographique, traduisant des mécanismes physiopathologiques totalement distincts de la rupture de la barrière hémato-rétinienne.
Ces maculopathies kystiques non vasogéniques résultent de perturbations de la cohésion cellulaire rétinienne, d’une dysfonction des cellules de Müller ou de l’épithélium pigmentaire (EPR), voire de phénomènes mécaniques comme les tractions vitréo-maculaires.
Identifier ces maculopathies kystiques non vasogéniques est essentiel. Leur pronostic, leur signification physiopathologique et leur prise en charge diffèrent radicalement de l’œdème vasogénique. Cet article propose une synthèse des différents cadres étiologiques.