Archives dossiers

Les Dossiers représentent le véritable centre nerveux de Réalités Ophtalmologiques. Présents depuis le premier numéro de la Revue, ces Dossiers proposent des mises au point actualisées sur de grands sujets d’ophtalmologie. Ils sont coordonnés par des spécialistes unanimement reconnus.

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Diabète et grossesse

La fréquence d’un diabète au cours d’une grossesse ne cesse d’augmenter. Dans une étude récente menée en Australie sur le…

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Le rétinoblastome, une tumeur à prédisposition génétique

Le rétinoblastome, tumeur intraoculaire la plus fréquente de l’enfant, apparaît lorsqu’une mutation survient sur chaque allèle du gène RB1, dans une cellule précurseur rétinienne.
Dans les formes bilatérales, l’une des mutations est constitutionnelle, parfois héritée d’un parent, et sera susceptible d’être transmise à la descendance. Le diagnostic repose sur le fond d’œil dilaté en urgence devant tout signe d’appel tel que leucocorie ou strabisme. Une ou plusieurs masses blanches, avec ou sans calcifications, doivent faire évoquer le diagnostic, ainsi qu’un décollement de rétine avec infiltration sous-rétinienne et un essaimage vitréen dans les formes avancées. La prise en charge spécialisée est multidisciplinaire.
Tout apparenté d’un patient atteint doit être surveillé dès la naissance, à une fréquence qui dépend de la présence de mutations du gène RB1 chez le cas index.

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Simple descemethorhexis pour traiter les dystrophies de Fuchs

Un descemethorhexis simple consiste à retirer un certain diamètre central de la membrane de Descemet du patient receveur sans greffer un endothélium et une membrane de Descemet d’un donneur. L’idée derrière cette approche est venue de plusieurs constatations lors du suivi des patients ayant bénéficié de greffes endothéliales pures DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty).
D’abord, il a été noté dans le postopératoire précoce que l’éclaircissement cornéen était plus rapide en périphérie par rapport au centre cornéen. Ensuite, et en présence d’un décentrement postopératoire du greffon endothélial, la zone vierge de cellules endothéliales (entre les bords du descemethorhexis et les bords du greffon) s’éclaircissait relativement rapidement et il ne persistait pas d’œdème à ce niveau.
Enfin, dans les cas de DMEK incomplètes avec impossibilité peropératoire de positionner et/ou de dérouler le greffon endothélial, le lit stromal nu, (vierge de Descemet du fait du descemethorhexis) s’éclaircissait spontanément dans certains cas avec absence d’œdème résiduel. Ce résultat surprenant survenait lorsque l’indication opératoire était une dystrophie de Fuchs mais jamais lorsqu’il s’agissait d’une kératopathie bulleuse.

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Les endophtalmies aiguës postopératoires

Les endophtalmies aiguës postopératoires surviennent après une chirurgie oculaire réglée, ou bien après un traumatisme perforant. Elles ont des présentations cliniques bien différentes des endophtalmies chroniques, autre forme d’expression des infections postopératoires oculaires. Avec bientôt un million de chirurgies de cataracte dans notre pays, les endophtalmies survenant après la chirurgie de la cataracte nous préoccupent le plus. Certes rares, elles viennent ternir l’espérance pour les patients et les chirurgiens et leurs correspondants d’une chirurgie réputée pour obtenir des résultats quasi infaillibles. De par les traitements qu’elles exigent, elles contribuent à augmenter les coûts de prise en charge. Les résultats visuels après endophtalmie ne sont pas automatiquement catastrophiques mais les conséquences pour le patient peuvent être très lourdes ainsi que pour le chirurgien. La prévention et la prise en charge des endophtalmies aiguës postopératoires sont donc toujours d’actualité.

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Que sait-on de la toxicité rétinienne des taxanes ?

Les taxanes sont des agents antimitotiques largement utilisés dans les chimiothérapies anti-cancéreuses. Ces cytotoxiques agissent en empêchant la réorganisation normale des microtubules intracellulaires. Une toxicité rétinienne rare peut survenir lors de leur utilisation. Cette toxicité se traduit par un œdème maculaire cystoïde caractérisé par l’absence de diffusion évidente de colorant à l’angiographie à la fluorescéine.
La physiopathogénie de cette toxicité des taxanes reste mal connue. Il pourrait s’agir d’une atteinte directe des cellules de Müller. Il n’existe pas de traitement spécifique mais l’interruption de ces antimitotiques permet en général de résorber l’œdème avec une récupération visuelle.

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Échographie versus OCT

Cet article propose un duel amical entre la technique de l’échographie et la technique de l’OCT (optical coherence tomography). Il est intéressant dans ce dossier spécial “échographie oculaire” de voir l’intérêt de chaque technique avec leurs avantages et inconvénients respectifs. L’affrontement permettra de déterminer si l’OCT est capable, en 2017, de supplanter l’échographie oculaire.
Globalement, l’OCT est une technique non contacte, non invasive, délégable avec une résolution redoutable. L’échographie est une technique de “pseudo” contacte, non invasive avec une résolution moins bonne mais avec une meilleure pénétration et une fenêtre d’examen plus large.
Chaque technique garde donc ses indications et reste complémentaire. Il convient donc, selon la pathologie ou la partie de l’œil examinée, de privilégier l’une ou l’autre de ces techniques ou encore de les associer.

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Les urgences neuro-ophtalmologiques pédiatriques

Selon l’âge de l’enfant, les signes ophtalmologiques devant faire suspecter une urgence neurologique varient. En effet, il peut s’agir d’un signe fonctionnel lorsque l’enfant est à l’âge verbal, comme une baisse d’acuité visuelle, des céphalées, une diplopie. Avant, ce sont des signes physiques repérés par l’entourage, motivant la consultation, et il s’agira alors d’un strabisme, d’une anisocorie, d’un nystagmus ou d’une déviation anormale du regard.
Dans tous les cas, un examen ophtalmologique complet – avec notamment un examen de la motricité oculaire, des pupilles et du fond d’œil – est nécessaire. L’interrogatoire s’attachera à définir les modalités d’installation et à repérer les signes neurologiques extra-ophtalmologiques qui peuvent accompagner.
Enfin, après cet examen, une imagerie cérébrale est le plus souvent nécessaire ainsi qu’un examen neurologique pédiatrique spécialisé.

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Implants accommodatifs

Les implants accommodatifs sont des lentilles intraoculaires capables de modifier leur position et/ou leur forme sous l’effet de la contraction du muscle ciliaire qui induit une augmentation progressive de leur puissance optique. Il en existe deux catégories :
– les implants à optique unique dont le plus connu est le Crystalens ;
– les implants à deux optiques avec une optique postérieure neutre, ou négative, et une optique an-térieure de forte puissance qui les rendent théoriquement plus performants : le Synchrony et le Ak-koLens Lumina.
Deux nouveaux implants accommodatifs sont en évaluation : FluidVision à un positionnement intra-sacculaire, DynaCurve destiné au sulcus ciliaire.
La sélection des patients est primordiale. L’utilisation de ces implants impose une technique chirurgi-cale reproductible, notamment sur le centrage, la régularité et la taille du capsulorhexis qui pourra bénéficier des avantages de la chirurgie femtolaser.
L’amélioration des performances de ces implants constitue donc un défi majeur pour les industriels.

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Le femtocataracte en pratique libérale : expérience, organisation et modèle économique

Le FLACS (Femtosecond laser-assisted cataract surgery) est un progrès technologique. Le dispositif demeure encore dans un processus en construction en raison d’une faible ergonomie, d’appareils attirants mais encore très bêta et de résultats visuels qui ne manifestent pas une rupture médicale patente avec le procédé actuel.
Le coût suppose une organisation justifiant des volumes importants, une organisation socio-économique et un montage financier affiné. Le procédé est séduisant en dépit d’un temps chirurgical allongé. Le principal atout reste la sécurité et la reproductibilité.
L’effet marketing auprès des patients est moins important que prévu. Le FLACS doit donc s’intégrer dans une structure de soins forcément très active, dynamique et valorisée.

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Editorial

Les occlusions veineuses rétiniennes méritent en 2016 d’êtres considérées comme des pathologies dignes d’intérêt en recherche clinique et fondamentale. C’est…

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Rétinopathie diabétique périphérique et cataracte

La littérature n’est pas unanime quant à la question de la progression de la rétinopathie diabétique après une chirurgie de cataracte. Depuis l’évolution des techniques opératoires de la ca-taracte vers la phacoémulsification, ce taux de progression apparaît nettement moindre. A contrario, les études cliniques sont plus claires en ce qui concerne le rôle de la chirurgie de cataracte sur le développement ou la récidive d’un œdème maculaire diabétique en postopératoire.
L’application pratique de ces éléments est donc la réalisation d’un bilan complet préopératoire chez le patient diabétique, permettant de déterminer au mieux le stade de rétinopathie diabétique préo-pératoire par des rétinographies ou un fond d’œil, et éventuellement la nécessité de réaliser ou non une panphotocoagulation rétinienne préopératoire afin d’éviter la progression de la maladie quand la phacosclérose le permet.
Nous réalisons également un OCT au cours de ce bilan afin de diagnostiquer un OMD, et ainsi de le traiter avant la chirurgie.

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Imagerie de la tête du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes en OCT dans le glaucome

L’OCT-SD (Optical coherence tomography spectral domain) s’est imposé au cours de ces dernières années comme un outil incontournable pour la prise en charge des glaucomes. Elle est aujourd’hui utilisée quotidiennement pour l’évaluation et le suivi de l’atteinte structurale dans le glaucome.
Compte tenu de la différente sensibilité des modes d’acquisition en OCT-SD, il convient d’associer les acquisitions macu-laires, des fibres péripapillaires et papillaires afin d’améliorer les capacités diagnostiques de cette imagerie. Les résultats de l’analyse en OCT-SD devront toujours être confrontés à l’examen clinique et à l’analyse du champ visuel avant toute décision thérapeutique.

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Complications oculaires des chimiothérapies

Les chimiothérapies peuvent avoir des complications oculaires diverses, qui vont des plus bénignes comme une irritation conjonctivale ou un syndrome sec à des atteintes de la rétine ou du nerf optique qui peuvent mettre en jeu le pronostic visuel des patients traités.
Les molécules de chimiothérapie cytotoxique classique ont une toxicité bien décrite, mais l’avènement récent des thérapies ciblées dans la prise en charge des cancers a mis en évidence d’autres types de troubles oculaires comme les atteintes de l’épithélium pigmentaire rétinien pour les anti-MEK. L’attribution d’une pathologie oculaire à un médicament de “chimio-thérapie” n’est pas toujours un diagnostic aisé, en particulier chez les patients recevant plusieurs molécules dont certaines très récentes, voire en cours d’expérimentation dans le cadre de protocoles de recherche.
L’apparition d’un trouble visuel chez un patient en cours de traitement nécessite l’élimination d’une urgence vitale telle que l’HTIC en cas d’œdème papillaire. Le lien de causalité et la nécessité, ou pas, de l’arrêt de la molécule mise en cause dans la pathologie oculaire sont à discuter avec l’équipe d’oncologues prenant en charge le patient.

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Editorial : L’angio-OCT

L’angio-OCT est une technique innovante basée sur l’OCT, permettant la visualisation des vaisseaux dans les différentes couches de la rétine mais également de la choroïde sans injection de colorant. En quelques semaines, quelques mois à peine, la technique d’angio-OCT a séduit l’ensemble du monde de la rétine médicale.

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Néovaisseaux secondaires dans la CRSC chronique : diagnostic, apport de l’OCT-angiographie et prise en charge

Les néovaisseaux choroïdiens constituent une complication de la CRSC chronique dont la fréquence a probablement été sous estimée du fait de leur visualisation difficile en imagerie multimodale. 
L’OCT angiographie est un examen performant dans ce contexte pour visualiser ces néovaisseaux. Leur prise en charge thérapeutique est parfois difficile, les signes exsudatifs pouvant être secondaires à la CRSC ou aux néovaisseaux. Néanmoins, dès lors que des néovaisseaux choroïdiens sont visualisés en angio-OCT, il apparaît légitime de débuter un traitement par anti-VEGF et en cas de persistance des signes exsudatifs, de proposer le traitement de la CRSC sous-jacente, à savoir, le laser sur un éventuel point de fuite extra-fovéolaire, les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (éplérénone, INSPRA) ou la photothérapie dynamique (PDT) demi-fluence.

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Editorial : Œil et maladies de système

L’œil est souvent au carrefour de nombreuses maladies de système, en particulier inflammatoires et auto-immunes. Son examen minutieux permet de confirmer ou redresser le diagnostic étiologique et initier un traitement spécifique ou anti-inflammatoire général, complété par des immunosuppresseurs ou des agents biologiques.

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Editorial : Pôle postérieur du myope fort

Depuis une vingtaine d’années, la compréhension des anomalies du pôle postérieur du myope fort a beaucoup évolué vers des conceptions plus exhaustives mais aussi plus synthétiques. Cette évolution est, ici comme souvent, soutenue par l’imagerie.

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Editorial : Les tumeurs oculaires de l’enfant

Les tumeurs ophtalmiques de l’enfant sont dominées par le rétinoblastome pour les tumeurs intraoculaires et par le rhabdomyosarcome pour l’orbite. Ce sont des tumeurs malignes rares qui, du fait de leur rapidité d’évolution, constituent une urgence thérapeutique. Dans les deux cas, le diagnostic précoce repose sur l’ophtalmologiste, et il est essentiel.

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Editorial : Les vasculopathies polypoïdales choroïdiennes

Maladie peu connue du grand public, la vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC) est pourtant extrêmement répandue dans le monde, avec des incidences différentes selon les pays. Sa première description par le Professeur Yannuzzi date du début des années quatre-vingt. Depuis, grâce aux progrès de l’imagerie, on en connaît de mieux en mieux ses différentes facettes.

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Cataracte et DMLA : comment éviter les déceptions ?

La cataracte et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sont deux entités pathologiques touchant la même population. Il n’est pas rare d’être confronté à une association de ces deux maladies sans qu’un lien physiopathologique commun entre elles, autre que l’âge, n’ait pu être mis en évidence.
Toutefois, une évolution péjorative de la DMLA induite par la chirurgie de la cataracte a longtemps été évoquée, retardant souvent une prise en charge chirurgicale. Mais aujourd’hui encore cette aggravation n’est pas démontrée, si bien que la présence d’une DMLA ne constitue pas une contre-indication à une intervention sur la cataracte. La procédure devra toutefois être encadrée par une surveillance rigoureuse, et l’on pourra associer une IVT en fin de procédure chirurgicale.

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Editorial : Comment améliorer la précision réfractive postopératoire ?

Du fait des progrès notables concernant les mesures et les formules de calcul préopératoires avant chirurgie de la cataracte, du fait des progrès techniques lors de la chirurgie de la cataracte et des implants, le sac cristallinien est petit à petit devenu un site réfractif à part entière, comme l’étaient la cornée et la chambre antérieure du sujet phaque, que ce soit dans le cadre d’une chirurgie réfractive ou dans celui d’une chirurgie de la cataracte. Certaines indications opératoires, comme la correction de l’hypermétropie ou celle de la presbytie, mettent en compétition ces différents sites réfractifs.

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Éditorial : Dossier : échographie oculaire

L’échographie oculaire représente une des explorations complémentaires de choix en cas de perte de transparence des milieux. Les premières applications décrites en ophtalmologie ont été réalisées en cas d’hémorragie intravitréenne pour observer la rétine en traversant les opacités vitréennes ou cristalliniennes.

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Éditorial : Dossier : Glaucome

Pour le coordinateur d’un nouveau dossier de Réalités Ophtalmologiques sur le glaucome, que le choix est vaste au moment où il faut retenir quelques sujets dans un des nombreux domaines de l’ophtalmologie où les progrès des connaissances et des moyens techniques ont été considérables ces dernières années ! Et où, pourtant, la pratique de quelques immuables fondamentaux reste essentielle à l’heure du diagnostic et du traitement.

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Editorial : Chirurgie de l’astigmatisme: nouveautés

L’astigmatisme constitue une amétropie fréquente qui ne doit pas être négligée puisqu’elle est présente dans 85 % de la population. Sa prise en charge est devenue très accessible grâce aux progrès réalisés dans les domaines de la contactologie et de la chirurgie, permettant ainsi une amélioration significative de la prédictibilité des résultats réfractifs.

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Editorial : Diagnostic et traitement des tumeurs oculaires

Le diagnostic précoce et la prise en charge rapide sont des éléments essentiels du pronostic de toute tumeur, et les tumeurs oculaires ne dérogent pas à la règle. Malgré leur faible fréquence, elles imposent une grande vigilance de la part des ophtalmologistes.

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Editorial : Nouvelles chirurgies cornéennes

Elle pèse à peine un gramme, occupe le volume d’une goutte d’eau et n’offre qu’un peu moins d’un centimètre carré de surface optique : malgré ces mensurations modestes, la cornée est un organe fascinant, qui peut se targuer d’être au centre des préoccupations de nombreux ophtalmologistes et spécialistes. Élément principal du système réfractif de l’œil humain, sa transparence et sa régularité sont les garants d’une bonne qualité fonctionnelle.

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Éditorial : L’exploration en neuro-ophtalmologie

La neuro-ophtalmologie regroupe un ensemble très vaste d’affections où ophtalmologistes et neurologues travaillent ensemble. Dans certains cas, le point d’appel visuel ou oculomoteur va révéler une maladie neurologique ou une affection neurochirurgicale ; dans d’autres, le symptôme initial est neurologique et l’examen ophtalmologique permet d’orienter le diagnostic final. En matière de vision et d’oculomotricité, il est difficile de dire où se situe la frontière entre l’ophtalmologie et la neurologie, mais il faut se souvenir qu’il ne sera pas possible au neurologue de revenir sur les données de l’examen oculaire proprement dit.

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Editorial : Peut-on prétendre corriger la presbytie en 2013 ?

Ouvrir un dossier sur la chirurgie de la presbytie s’annonce sûrement bienvenu en cette période de rentrée qui s’est faite sur le ton de la polémique abusivement choisi par les médias nationaux pour décrier ce nouveau chapitre de la chirurgie réfractive.

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Éditorial : Démystifier le strabisme

Le strabisme ou perte du parallélisme des deux yeux entrave le développement visuel de l’enfant ainsi que sa binocularité. Chez l’adulte, il peut, lorsqu’il est d’installation brutale, rendre sa vie quotidienne insupportable (diplopie) ; lorsqu’il est ancien, ce strabisme peut, outre les répercussions fonctionnelles qu’il entraîne, altérer la vie psychologique et sociale de ces patients, de même que leur vie professionnelle.

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Editorial – DMLA: actualités

Il nous est apparu utile de faire, tout d’abord, une mise au point sur les données récentes en épidémiologie et en génétique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Les données nouvelles en génétique changent radicalement notre perception des DMLA, beaucoup plus homogènes sur le plan génétique qu’elles ne pouvaient le paraître sur le plan clinique. Bien entendu, il s’agit d’affections multifactorielles, à la fois polygéniques et environnementales.

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Editorial : Œil et herpès

Les viroses oculaires herpétiques ont un spectre large avec par conséquent des manifestations cliniques diverses et de sévérité variable. Les progrès d’immunologie virale semblent expliquer pourquoi nous ne sommes pas égaux devant ce type d’infection, qui est parfois d’une extrême gravité. Le but de ce dossier thématique de Réalités Ophtalmologiques est de revisiter les principales situations auxquelles les ophtalmologistes peuvent être confrontés.

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Editorial : Chirurgie de l’interface vitréorétinienne

Je remercie la rédaction de Réalités Ophtalmologiques de m’avoir confié la coordination d’un dossier sur la chirurgie de l’interface vitréorétinienne. Cette zone anatomique si particulière de l’œil est une énigme et un sujet d’étude passionnant, puisqu’elle partage avec la choroïde le privilège de ne pouvoir être explorée de façon simple que depuis quelques années grâce à l’apport de l’OCT.

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Occlusions veineuses : vers un nouveau laser ?

L’œdème maculaire est une complication fréquente des OVR. En cas d’œdème chronique associé à des exsudats durs, la recherche de macroanévrismes en angiographie ICG et en OCT est intéressante. En effet, ils peuvent être difficiles à visualiser au fond d’œil en cas d’hémorragies rétiniennes, d’œdème rétinien ou d’exsudats durs. Ils peuvent être responsables d’un œdème maculaire chro-nique ne répondant pas au traitement par IVT. Ils sont visualisés en OCT sous la forme d’une lésion ronde avec une coque hyperréflective et un centre hyporéflectif. En angiographie ICG, ils sont visuali-sés aux temps tardifs par de petites lésions, le long d’un vaisseau, rondes, bien limitées, se remplis-sant au cours de la séquence.
La photocoagulation ciblée des lésions supérieures à 150 mm de diamètre, après un bon repérage anatomique grâce à l’angiographie ICG, montre de bons résultats anatomiques et fonctionnels dans le traitement de l’œdème maculaire chronique.
Il s’agit d’un nouvel outil de l’arsenal thérapeutique de l’œdème maculaire en cas d’OVR. Ses modali-tés et sa place, par rapport aux thérapies intravitréennes, restent à définir.

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Editorial : Œdème maculaire diabétique

L’année 2012 restera-t-elle, dans l’histoire de notre spécialité, comme une année charnière dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD) ? Il y a quelques mois, une molécule, le ranibizumab, obtenait enfin un remboursement longuement attendu dans cette indication. Des formes d’OMD qui, jusque-là, étaient peu ou pas accessibles à un traitement peuvent dès lors être prises en charge dans un cadre validé sur le plan scientifique et réglementé sur le plan administratif et médicolégal. L’arrivée de ce nouveau traitement nous oblige, cependant, à repenser nos indications. C’est l’objet du présent dossier de Réalités Ophtalmologiques qui propose un panorama des différentes options thérapeutiques actuellement disponibles dans la prise en charge de l’OMD.

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Editorial : Le vitré

L’examen biomicroscopique du vitré a toujours été considéré par les ophtalmologistes comme difficile et incertain en raison des lacunes intravitréennes et des corps flottants, qui rendent parfois hasardeuse la détection de la hyaloïde postérieure. L’échographie n’est en général pas pratiquée en dehors des indications opératoires. A l’inverse, l’OCT, et particulièrement l’OCT spectral (SD OCT), permet de voir facilement la jonction vitréomaculaire, habituellement inaccessible à l’examen biomicroscopique.

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Editorial : Le ptosis : quand s’inquiéter ?

L’ophtalmologiste dans son cabinet est susceptible de recevoir un patient consultant pour un ptosis. Le tout est de déterminer si le ptosis est susceptible d’avoir des conséquences visuelles ou s’il est une des manifestations d’une pathologie aux conséquences potentiellement vitales.

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Editorial : Sécheresse oculaire

Le concept de sécheresse oculaire a beaucoup évolué au cours des vingt dernières années. Il était initialement focalisé sur la notion d’insuffisance de sécrétion lacrymale, les tests diagnostiques étaient limités (essentiellement le test de Schirmer I et le temps de rupture des larmes) et les outils thérapeutiques réduits à la classe des collyres dits mouillants. Dès les années 1990, le développement des techniques biologiques et l’amélioration des programmes de recherche clinique ont fait progressivement évoluer ce concept.

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Editorial : Kératocône

Le kératocône reste toujours une pathologie mystérieuse, vraisemblablement d’origine multifactorielle. Quelques avancées ont permis d’en éclaircir certains aspects, mais beaucoup restent à découvrir.

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Editorial : Toxoplasmose oculaire

La première cause d’uvéite postérieure est une cause infectieuse, la toxoplas- mose oculaire, et elle mérite bien un dossier.

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Le rétinoblastome

Nous détaillons dans cet article les altérations génétiques à l’origine du rétinoblastome, les signes cliniques de la maladie (les plus fréquents en France étant le strabisme et la leucocorie) et les éléments essentiels du diagnostic. Celui-ci repose sur un examen sous anesthésie générale du fond d’œil. Les formes familiales doivent bénéficier d’une consultation de géné-tique et d’un dépistage en milieu spécialisé pour les enfants à risque. Il s’agit d’une maladie rapidement évolutive qui cons-titue une urgence thérapeutique, une prise en charge rapide permettant seule de préserver les chances de conservation ocu-laire.
Les traitements actuels permettent de plus en plus souvent une conservation du globe oculaire, et reposent sur l’association de la chimiothérapie à des traitements locaux par cryothérapie, thermothérapie transpupillaire au laser diode ou curiethé-rapie par disque d’iode 125.
Le diagnostic précoce reste essentiel pour permettre une guérison avec le minimum de séquelles.