Revues Générales

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Tout praticien craint de voir sa responsabilité civile professionnelle mise en cause. Les procédures sont néanmoins globalement stables, de l’ordre de 6 % par an par ophtalmologiste, soit une moyenne de deux procédures au cours d’une carrière. Les procédures sont de diverses natures : amiables, CCI, judiciaires, ordinales et peuvent se cumuler.
Néanmoins, retenons que si nous savons établir et maintenir un dialogue avec notre patient, surtout en cas de complication opératoire ; avec un dossier bien tenu et complet (consentement éclairé rendu signé indispensable), nous pourrons établir que nos soins ont été diligents et conformes.
Les aléas sont plus nombreux que les fautes mais un aléa mal géré deviendra fautif.
Le défaut d’information ou la gestion négligente d’un aléa sont régulièrement constitutifs d’une perte de chance pour le patient. Typiquement, la rupture capsulaire postérieure lors de la chirurgie de cataracte est un aléa et non une faute, mais la gestion défaillante de cet aléa dont l’absence d’avis référent rétinologue sera une perte de chance pour le patient et une faute pour le chirurgien.

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La survenue des endophtalmies postopératoires après chirurgie de la cataracte a vu sa fréquence diminuer de façon drastique depuis l’introduction des injections d’antibiotiques en chambre antérieure en fin d’intervention. Cette complication redoutable n’a pour autant pas disparu. La stratégie thérapeutique doit en être maîtrisée et anticipée, notamment afin de préparer les conditions permettant une injection intravitréenne d’antibiotiques en urgence.

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Les œdèmes papillaires (OP) et les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) sont deux entités cliniques différentes, mais qui peuvent dans certains cas être associées. La turgescence des axones du nerf optique au sein d’un canal scléral rigide entraîne des modifications vasculaires, notamment un ralentissement de la circulation veineuse rétinienne.
Dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR), la stase veineuse engendre une hypoxie et une rupture de la barrière hématorétinienne à l’origine parfois d’un OP. Nous nous intéresserons d’une part aux signes cliniques orientant vers une occlusion veineuse rétinienne face à un OP, d’autre part aux modifications veineuses résultant d’un OP.

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La topographie cornéenne est utile dans le suivi des kératoplasties, qu’elles soient transfixiantes, antérieures ou endothéliales. Elle permet l’évaluation des qualités optiques totales de la cornée. Grâce aux fonctions d’analyse des topographes, il est possible de décomposer les éléments réfractifs d’une cornée greffée, pour aider à l’examen de la réfraction subjective.
La topographie permet aussi d’évaluer la fonction endothéliale via les cartes pachymétriques. Pour tout cela, elle offre la possibilité d’un suivi évolutif car il est possible de comparer les cartes dans le temps. Enfin, après kératoplastie, il est parfois utile de se baser sur les indices fournis par la topographie pour affiner un calcul biométrique.

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Les hémorragies rétiniennes dans la rétinopathie diabétique (RD) témoignent de l’altération des parois vasculaires liées à la micro-angiopathie diabétique.
Leur nombre et leur distribution permettent de stader la RD et de suspecter une ischémie maculaire, dont le diagnostic peut être confirmé de manière non invasive par l’OCT-angiographie. Les hémorragies en flammèches péripapillaires doivent faire porter le diagnostic de rétinopathie hypertensive associée.
Dans les cas d’asymétrie de stade de la RD, un diagnostic différentiel doit être évoqué.
L’absence d’hémorragies nombreuses n’est pas toujours synonyme d’absence de rétinopathie diabétique sévère, cela peut être constaté dans des formes proliférantes.
La régression des hémorragies chez les patients traités par anti-VEGF pour une maculopathie porte à se questionner sur la régression des territoires de non-perfusion. Ainsi, l’interprétation du stade de la rétinopathie périphérique sur des clichés couleurs, doit être effectuée avec prudence et le recours à l’angiographie à la fluorescéine, en l’absence de contre-indication, peut s’avérer utile dans ces cas difficiles.

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Récemment, nous avons vu émerger une nouvelle thérapie pour l’amblyopie : la thérapie binoculaire sur support informatique. Les avantages théoriques sont plutôt attractifs : plus de lutte acharnée pour le port d’un cache “traumatisant” pour l’enfant, amélioration de la vision binoculaire et de la stéréopsie, amélioration de l’acuité visuelle. Cependant, un certain nombre d’études ont été réalisées et il en ressort que l’augmentation de l’acuité visuelle n’est pas cliniquement significative ou en tout cas pas supérieure à celle obtenue avec l’occlusion. La stéréoacuité n’est pas améliorée de façon significative. La compliance est loin d’être aussi bonne que celle escomptée. Enfin, un certain nombre de pédiatres mettent en garde contre le risque d’addiction au jeu, nouveau fléau de notre ère civilisée. En outre, l’effet à long terme n’a jamais été étudié. Ainsi les connaissances sur cette nouvelle méthode nous semblent encore trop fragiles pour pouvoir prescrire ce genre de thérapie au détriment des autres qui, elles, ont fait leurs preuves.

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Le développement de la chirurgie vitréorétinienne en ambulatoire, associé à la prise en charge de patients de plus en plus âgés, modifie actuellement les contraintes périopératoires, tant pour le chirurgien que pour le patient. La quête d’une chirurgie “minimaliste” prend alors du sens, tout particulièrement pour la chirurgie du trou maculaire (TM). La mise en évidence des effets secondaires du pelage de la membrane limitante interne (MLI) sur la fonction visuelle amène à limiter son indication. Il est désormais reconnu que pour les trous maculaires de petit et moyen diamètre (≤ 400 µm), un taux de fermeture > 95 % est obtenu sans dissection de la MLI, et sans positionnement “face vers le sol” mais en évitant le décubitus dorsal.

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L’allergie oculaire est fréquente et peut prendre plusieurs formes cliniques où les réactions allergiques vraies sont soit prépondérantes, soit un facteur d’aggravation. La place du bilan allergologique varie en fonction de la forme clinique.
Dans la conjonctivite saisonnière, le diagnostic est en général aisé et le bilan allergologique ne fait que confirmer l’allergène suspecté à l’interrogatoire.
La conjonctivite perannuelle est parfois de diagnostic clinique plus difficile, le bilan allergologique étant alors un élément clé du diagnostic.
Dans la kératoconjonctivite vernale et la kératoconjonctivite atopique, la sensibilisation conjonctivale n’est pas le mécanisme principal, mais elle aggrave la maladie. Le bilan allergologique permet de proposer une éviction ou une immunothérapie spécifique qui peut améliorer l’évolution de la maladie.
L’eczéma de contact nécessite souvent un bilan cutané lorsque l’allergène n’est pas évident.
Enfin, certaines conjonctivites chroniques liées à un syndrome sec ou à une blépharite comme la rosacée oculaire peuvent prendre l’apparence d’une conjonctivite allergique et inversement. Le bilan allergologique est alors un élément important du diagnostic.
Le bilan allergologique occupe une place souvent importante dans la prise en charge des conjonctivites allergiques et de certains diagnostics différentiels non allergiques.

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La prise en charge de l’œil sec est de plus en plus standardisée, et un rapport international, récemment mis à disposition de tous les ophtalmologistes, confirme cette tendance. La phase diagnostique suit logiquement les étapes de l’interrogatoire, de l’observation sans lampe à fente, puis avec elle, d’abord en lumière blanche puis en lumière bleue après instillation de fluorescéine. L’analyse des paupières est en général réalisée en dernier, pour ne pas influencer celle du film lacrymal. L’examen clinique peut être utilement complété par des examens paracliniques, qui facilitent l’analyse objective, comme pour les glandes de Meibomius par exemple. La stratégie thérapeutique est elle aussi de plus en plus rationalisée, et surtout basée sur les résultats de l’analyse sémiologique. En effet, les collyres sont de plus en plus techniques et visent à compenser un ou plusieurs des mécanismes pathogéniques identifiés chez le patient en question.
En cas d’échappement aux traitements classiques, les immunomodulateurs trouvent une bonne indication.

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Une baisse d’acuité à fond d’œil normal, une pâleur ou un œdème papillaire sont habituellement rencontrés dans une neuropathie optique. Après avoir éliminé toutes les causes optiques de baisse d’acuité, c’est l’atteinte rétinienne peu ou pas symptomatique qui constitue le diagnostic différentiel le plus difficile avec une neuropathie optique. En cas de présentation atypique, avant d’évoquer une neuropathie optique, la normalité du fond d’œil doit faire éliminer une maladie de Stargardt débutante ou un albinisme fruste par un OCT maculaire.
A contrario, une anomalie papillaire peut accompagner d’autres pathologies. La pâleur papillaire peut se rencontrer dans une dystrophie des cônes, une rétinite pigmentaire sans pigments ou une occlusion de l’artère centrale ancienne, l’électrorétinogramme redresse alors le diagnostic. L’œdème papillaire accompagne certaines pathologies rétiniennes : une rétinopathie hypertensive, une occlusion veineuse rétinienne ou une uvéite postérieure. Une tension artérielle élevée et la présence de signes associés (hémorragies en flammèches, signes inflammatoires dans le vitré) doivent faire penser à une cause rétinienne.

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