Revues Générales

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Les anastomoses choriorétiniennes (ACR) sont une des formes de néovascularisation compliquant la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Elles représentent environ 15 % des néovaisseaux. Sur le plan clinique, elles sont souvent associées à des pseudodrusen réticulés, sont volontiers bilatérales et associées à un décollement de l’épithélium pigmentaire. Les formes évoluées peuvent ainsi se compliquer de déchirures de l’épithélium pigmentaire. La présence et l’extension de plages d’atrophie géographique sont également plus fréquentes dans les ACR. L’examen le plus performant pour les diagnostiquer est l’angiographie au vert d’indocyanine. L’examen en tomographie par cohérence optique (OCT) apporte néanmoins des informations utiles et permet souvent de visualiser les ACR et de les grader. L’OCT est également indispensable au suivi des ACR traitées. Le traitement de première intention des ACR repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF.

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Les lentilles jetables journalières (LJJ) toriques sont apparues sur le marché en 2002. Depuis, leurs paramètres et le matériau se sont améliorés, mais le silicone hydrogel n’a été décliné en LJJ qu’en 2009, soit pratiquement 10 ans après son apparition pour les lentilles mensuelles. Les indications de ces lentilles sont passées en revue et c’est l’interrogatoire qui permettra de les adapter rapidement au plus près des besoins et des spécificités de chaque patient. La correction de l’astigmatisme est abordée dans ce contexte du “jetable” ainsi que la nécessité de le corriger ou non.

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La prévalence globale du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est de 1 à 3 % en Europe, mais peut aller jusqu’à 9 % dans les Caraïbes ou en Afrique. Cependant, elle est variable suivant l’âge et augmente progressivement : 0,6 % entre 40 et 49 ans, 1,5 % entre 50 et 59 ans pour augmenter à 2,7 % entre 60 et 69 ans, 5,1 % entre 70 et 79 ans et 7,3 % après 80 ans. En pratique, le GPAO de l’adulte jeune est donc extrêmement rare avant 40 ans. Il faut donc rechercher une autre cause de glaucome, au premier rang desquels on trouve les glaucomes secondaires, qui ont un traitement et une évolution spécifiques. En effet, le glaucome de l’adulte jeune pose un problème de prise en charge puisque l’espérance de vie est longue et que les formes cliniques du jeune sont plus souvent évolutives. La pression cible est donc très basse avec nécessité d’un traitement très efficace d’emblée. C’est la raison pour laquelle le traitement du glaucome du jeune adulte est volontiers chirurgical.

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L’amblyopie est une baisse de vision d’origine centrale, due à une altération de l’expérience visuelle asymétrique. Ce trouble survient au cours de la période sensible du développement visuel, pendant les 10 premières années de la vie.
L’amblyopie monoculaire a 3 causes, qui peuvent être associées : privation unilatérale de vision (exemple de la cataracte congénitale unilatérale), déviation oculaire (strabisme), flou visuel asymétrique (anisométropie).
L’amblyopie peut aussi être bi-oculaire en cas d’expérience visuelle anormale bilatérale traitée tardivement (amétropies fortes, cataracte congénitale bilatérale…). Ou binoculaire : la vision stéréoscopique normale n’est pas présente, par exemple du fait d’un strabisme précoce.
L’amblyopie monoculaire se traite en 3 phases : traitement d’attaque par occlusion unilatérale permanente ; traitement d’entretien par occlusion intermittente ou surcorrections optiques ou filtres de Ryser/Bangerter ; traitement de prévention de la récidive jusqu’à la fin de la période sensible du développement visuel.
La prévention de l’amblyopie repose sur la détection précoce des anomalies organiques et des anomalies réfractives chez l’enfant, par un examen anatomique sous cycloplégie vers 1, 3 et 6 ans.

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En rétine médicale, l’utilisation de la photothérapie dynamique (PDT) a révolutionné la prise en charge des patients atteints de néovaisseaux choroïdiens rétrofovéolaires exsudatifs : grâce à son effet photochimique sélectif sur les membranes néovasculaires sans destruction de la rétine sensorielle avoisinante, le prognostic fonctionnel visuel de ces patients pouvait être préservé.
Depuis l’avènement des anti-VEGF, même si elle bénéficie toujours d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la DMLA exsudative et le traitement des néovaisseaux du myope fort, la PDT a été reléguée au deuxième plan dans l’arsenal thérapeutique de ces affections. Elle garde pour
autant une place très pertinente dans certaines indications qui sont hors AMM, telle la choriorétinite séreuse centrale.
La PDT peut être utilisée seule ou combinée avec les anti-VEGF, par exemple dans la vasculopathie polypoïdale. De nombreux travaux ont montré une meilleure tolérance d’une réalisation de la PDT en demi-fluence ou demi-dose sans perte d’efficacité, en particulier dans ces indications.

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Tout praticien craint de voir sa responsabilité civile professionnelle mise en cause. Les procédures sont néanmoins globalement stables, de l’ordre de 6 % par an par ophtalmologiste, soit une moyenne de deux procédures au cours d’une carrière. Les procédures sont de diverses natures : amiables, CCI, judiciaires, ordinales et peuvent se cumuler.
Néanmoins, retenons que si nous savons établir et maintenir un dialogue avec notre patient, surtout en cas de complication opératoire ; avec un dossier bien tenu et complet (consentement éclairé rendu signé indispensable), nous pourrons établir que nos soins ont été diligents et conformes.
Les aléas sont plus nombreux que les fautes mais un aléa mal géré deviendra fautif.
Le défaut d’information ou la gestion négligente d’un aléa sont régulièrement constitutifs d’une perte de chance pour le patient. Typiquement, la rupture capsulaire postérieure lors de la chirurgie de cataracte est un aléa et non une faute, mais la gestion défaillante de cet aléa dont l’absence d’avis référent rétinologue sera une perte de chance pour le patient et une faute pour le chirurgien.

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La survenue des endophtalmies postopératoires après chirurgie de la cataracte a vu sa fréquence diminuer de façon drastique depuis l’introduction des injections d’antibiotiques en chambre antérieure en fin d’intervention. Cette complication redoutable n’a pour autant pas disparu. La stratégie thérapeutique doit en être maîtrisée et anticipée, notamment afin de préparer les conditions permettant une injection intravitréenne d’antibiotiques en urgence.

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Les œdèmes papillaires (OP) et les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) sont deux entités cliniques différentes, mais qui peuvent dans certains cas être associées. La turgescence des axones du nerf optique au sein d’un canal scléral rigide entraîne des modifications vasculaires, notamment un ralentissement de la circulation veineuse rétinienne.
Dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR), la stase veineuse engendre une hypoxie et une rupture de la barrière hématorétinienne à l’origine parfois d’un OP. Nous nous intéresserons d’une part aux signes cliniques orientant vers une occlusion veineuse rétinienne face à un OP, d’autre part aux modifications veineuses résultant d’un OP.

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La topographie cornéenne est utile dans le suivi des kératoplasties, qu’elles soient transfixiantes, antérieures ou endothéliales. Elle permet l’évaluation des qualités optiques totales de la cornée. Grâce aux fonctions d’analyse des topographes, il est possible de décomposer les éléments réfractifs d’une cornée greffée, pour aider à l’examen de la réfraction subjective.
La topographie permet aussi d’évaluer la fonction endothéliale via les cartes pachymétriques. Pour tout cela, elle offre la possibilité d’un suivi évolutif car il est possible de comparer les cartes dans le temps. Enfin, après kératoplastie, il est parfois utile de se baser sur les indices fournis par la topographie pour affiner un calcul biométrique.

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Les hémorragies rétiniennes dans la rétinopathie diabétique (RD) témoignent de l’altération des parois vasculaires liées à la micro-angiopathie diabétique.
Leur nombre et leur distribution permettent de stader la RD et de suspecter une ischémie maculaire, dont le diagnostic peut être confirmé de manière non invasive par l’OCT-angiographie. Les hémorragies en flammèches péripapillaires doivent faire porter le diagnostic de rétinopathie hypertensive associée.
Dans les cas d’asymétrie de stade de la RD, un diagnostic différentiel doit être évoqué.
L’absence d’hémorragies nombreuses n’est pas toujours synonyme d’absence de rétinopathie diabétique sévère, cela peut être constaté dans des formes proliférantes.
La régression des hémorragies chez les patients traités par anti-VEGF pour une maculopathie porte à se questionner sur la régression des territoires de non-perfusion. Ainsi, l’interprétation du stade de la rétinopathie périphérique sur des clichés couleurs, doit être effectuée avec prudence et le recours à l’angiographie à la fluorescéine, en l’absence de contre-indication, peut s’avérer utile dans ces cas difficiles.

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