Revues Générales

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Toute première consultation pour un nystagmus d’apparition récente chez un nourrisson ou un enfant impose un examen oculomoteur précis afin d’en déterminer le type, puis un examen clinique rigoureux des segments antérieurs et postérieurs. L’identification de la variété de nystagmus permet d’orienter l’examen clinique et paraclinique, de solliciter si besoin les examens complémentaires pertinents, principalement l’IRM et l’ERG (électrorétinogramme) global, et de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée.

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L’efficacité prolongée de l’Iluvien (implant d’acétonide de fluocinolone) a été démontrée dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique et inflammatoire. Dans ces deux indications, il doit être utilisé après au moins 2 injections de dexaméthasone efficaces, bien tolérées, et d’une durée d’action inférieure ou égale à 3 mois. La sélection de patients n’ayant pas présenté d’hyper­tonie après injection de dexaméthasone diminue le risque d’hypertonie secondaire mais ne le supprime pas. Aussi doit-on maintenir une surveillance rapprochée.

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L’autosurveillance des patients atteints de pathologies rétiniennes est appelée à se développer en parallèle à l’arrivée de nouveaux médicaments de plus longue durée d’action. Plusieurs systèmes existent, plus performants que la grille d’Amsler classique. Une seule est validée et disponible en France, l’application OdySight de Tilak Healthcare. Le taux de rétention (utilisation active après lancement) reste un peu en deçà des espérances. Le système de périmétrie par hyper-acuité préférentielle qui recherche électroniquement des métamorphopsies est disponible aux États-Unis et a fait la preuve de son efficacité pour dépister la conversion humide des DMLA sèches en améliorant le pronostic visuel. L’OCT à domicile avec analyse par intelligence artificielle a montré sa faisabilité et son intérêt dans la réduction du fardeau thérapeutique de la DMLA humide. Ce système permettra sans doute un meilleur dépistage de la récidive ou de la conversion néovasculaire, mais sa diffusion à grande échelle risque d’être problématique pour des raisons de coût.

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L’OCT-A a apporté une dimension fonctionnelle dans la prise en charge de la DMLA, permettant de mieux visualiser l’architecture néovasculaire et de détecter les complications au stade le plus précoce, avant même les premiers signes d’exsudation. L’OCT-A n’étant qu’un prolongement de l’OCT, il convient d’analyser simultanément toutes ses composantes, à savoir le B-scan, l’OCT-A superposée sur le B-scan et l’OCT “en face” pour une analyse optimale. Elle s’est donc imposée comme un biomarqueur additionnel à l’OCT structurelle dans la DMLA.

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Le syndrome de dispersion pigmentaire et le glaucome pigmentaire représentent un spectre de la même maladie caractérisée par une libération excessive de pigments dans tout le segment antérieur de l’œil, touchant principalement l’homme jeune et modérément myope. Nous aborderons ici les facteurs de risque de ce syndrome, ainsi que sa prise en charge thérapeutique adaptée à la forme clinique.

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Dans la DMLA exsudative, les intervalles entre les injections intra-vitréennes d’anti-VEGF sont adaptés de manière empirique avec le régime “treat and extend”. Un faisceau de publications récentes portant sur la nosologie des néovaisseaux ou des facteurs pronostiques permettrait d’optimiser la définition du bon rythme pour chaque patient. Avant d’étendre l’intervalle de traitement, le niveau de risque de récidive peut être évalué et confronté à l’acceptabilité de cette prise de risque.

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Les stries angioïdes sont des ruptures de la membrane de Bruch isolées ou associées dans environ 50 % des cas à des maladies systémiques telles que le pseudoxanthome élastique, la maladie de Paget, le syndrome d’Ehlers-Danlos, les hémoglobinopathies, ou d’autres maladies des tissus élastiques et du collagène. Tous les moyens d’imagerie de la rétine, et notamment les clichés couleur, les clichés en infrarouge, l’autofluorescence, l’examen en tomographie par cohérence optique, l’angiographie à la fluorescéine et l’angiographie au vert d’indocyanine, sont utiles pour diagnostiquer, évaluer et surveiller les stries angioïdes. La néovascularisation choroïdienne constitue une complication majeure. Les anti-VEGF permettent le plus souvent de la contrôler.

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Les scanning laser ophthalmoscopes (SLO) ont été développés il y a une quarantaine d’années pour produire des images des plans choriorétiniens à haut contraste, avec une résolution importante qui compensait à l’époque la petite taille du champ étudié. L’acquisition des images à travers un trou sténopéïque permet le fonctionnement en mode confocal direct utilisé sur la majorité des appareils qui sont commercialisés.
Le décalage du trou sténopéïque à droite (DR) ou à gauche (DL) ou l’utilisation d’une ouverture annulaire permet un fonctionnement en mode indirect actuellement disponible uniquement sur l’appareil Mirante, commercialisé par Nidek. Ce mode indirect dénommé “RetroMode” par le fabricant apporte une illusion de profondeur et permet de souligner le relief associé aux structures pathologiques rétiniennes ou sous-rétiniennes.
Dans cette mise au point, nous rappelons le principe de ce RetroMode pour mieux illustrer les applications et les limites de ce mode d’imagerie original.

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De nombreux médicaments, y compris certains utilisés en pratique courante en ophtalmologie, peuvent entraîner des inflammations oculaires. Toutes les galéniques sont concernées : en collyre, en injection intravitréenne, par voie orale intraveineuse ou sous-cutanée. Une petite uvéite antérieure iatrogène peut se résoudre avec le simple arrêt du traitement causal. Les formes d’uvéites plus sévères peuvent nécessiter un complément adjuvant de traitement par corticoïdes. Il faut toujours prendre en compte la balance bénéfice-risque avant d’envisager un arrêt du traitement, surtout en cas de traitement anticancéreux.

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L’imagerie par réflectance en proche infrarouge (NIR) permet une image du fond d’œil de bonne qualité. Elle reste néanmoins peu utilisée dans la pratique courante malgré le fait qu’elle puisse souvent être couplée à la tomographie par cohérence optique (OCT).
Elle participe au diagnostic de maladies rétiniennes et choroïdiennes présentant des signes cliniques et paracliniques subtils comme la neurorétinopathie maculaire aiguë, la rétinopathie externe occulte zonale aiguë, la maculopathie moyenne aiguë paracentrale et la dystrophie maculaire occulte.
Elle a été récemment ajoutée dans la liste des critères diagnostiques de la neurofibromatose de type 1 et permet un dépistage précoce de la maculopathie liée au polysulfate de pentosan sodique. Elle permet aussi de distinguer la dystrophie cristalline de Bietti des autres maladies causant une atrophie rétinienne accompagnée de dépôts cristallins.

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