Revues Générales

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Le cycloaffaiblissement consiste à coaguler une portion variable du corps ciliaire afin de réduire la production d’humeur aqueuse et d’abaisser la pression intraoculaire. De nombreuses méthodes physiques, comme la cyclophotocoagulation transsclérale, sont utilisées ou ont été utilisées à cette fin, aboutissant à une nécrose de coagulation du corps ciliaire consécutive à son échauffement ou à sa congélation. Toutes ces méthodes ont deux inconvénients majeurs : elles sont peu ou pas sélectives du corps ciliaire, entraînant souvent des dommages des structures adjacentes, et elles présentent une relation effet-dose très inconstante, empêchant de prévoir avec précision l’effet du traitement. De ce fait, elles peuvent avoir des effets secondaires majeurs et étaient classiquement réservées à la prise en charge des glaucomes évolués et réfractaires aux techniques chirurgicales classiques.
Deux méthodes alternatives ont été développées ces dernières années de façon à permettre un meilleur ciblage du corps ciliaire, augmenter la prédictibilité de la baisse pressionnelle et réduire les risques d’atteinte des structures voisines du corps ciliaire : les ultrasons focalisés et le laser diode micropulsé. Les premiers essais cliniques ont confirmé la meilleure tolérance de ces nouvelles méthodes, suggérant une utilisation possiblement plus précoce dans la stratégie thérapeutique que les méthodes précédentes, parfois même en alternatives aux chirurgies filtrantes conventionnelles.

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L’appellation générique de “malposition palpébrale” regroupe divers signes et symptômes (fonctionnels ou cosmétiques), et englobe plusieurs pathologies parmi lesquelles la rétraction palpébrale, le ptosis, l’ectropion et l’entropion.

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L’arrivée des anti-VEGF a révolutionné le traitement et le pronostic de l’œdème maculaire de la rétinopathie diabétique (RD) et des occlusions veineuses rétiniennes (OVR), mais ne doit pas faire oublier pour autant la périphérie rétinienne. En effet, les injections d’anti-VEGF vont modifier l’aspect du fond d’œil, faisant diminuer les lésions élémentaires de la RD et disparaître les hémorragies dans les OVR. Cependant, cette modification ne signifie pas nécessairement reperfusion, et le rôle des anti-VEGF dans la perfusion rétinienne périphérique reste débattu et apparaît le plus souvent suspensif.
Si l’hypothèse d’une amélioration de la perfusion a été longtemps soutenue, les données les plus récentes de la littérature suggèrent à l’inverse que les anti-VEGF ne modifient pas la perfusion périphérique de la RD, tout du moins à court terme. Dans les formes œdémateuses d’OVR, il pourrait y avoir un effet protecteur des anti-VEGF au début de la maladie et en traitement mensuel, mais qui diminuerait en traitement PRN. Dans les formes sévères d’OVR ischémiques, les anti-VEGF ne semblent pas pouvoir stopper la progression de la non-perfusion.

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Internet est un média incontournable aujourd’hui. Les médecins doivent se l’approprier et assurer leur présence en ligne, tout en respectant le Code de déontologie. Sites, blogs, réseaux
sociaux, il est nécessaire de les connaître. En cas de commentaires malveillants, il faut apprendre à se défendre et à utiliser les ressources du droit, mais surtout celles du web lui-même.

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Le strabisme peut se traduire par une infinie variété de formes cliniques. Chaque cas doit être correctement décrit et analysé sémiologiquement pour éliminer en premier lieu un strabisme parétique et un strabisme sensoriel.
La prise en charge sera adaptée au strabisme, avec un double objectif, d’abord sensoriel : traitement médical préventif ou curatif de l’amblyopie et surveillance de la stéréoscopie ; puis moteur : traitement
 chirurgical de l’angle de déviation strabique et/ou du torticolis.

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L’intelligence artificielle est un domaine de recherche en pleine évolution dont les progrès récents vont modifier notre pratique en améliorant la rapidité, la sécurité et la précision de nos soins. Malgré l’ébullition médiatique qui accompagne chaque avancée dans ce domaine, les algorithmes actuels sont incapables de construire un raisonnement et ne possèdent pas de capacité d’abstraction. Leur mécanisme est purement mathématique et loin d’être exempt de biais.
La compréhension de la méthodologie du machine learning et la démystification du fonctionnement des algorithmes sont utiles aux médecins car elles peuvent leur permettre de garder un regard critique sur les publications scientifiques, ainsi que sur les logiciels et les services qui sollicitent de plus en plus leur attention dans ce domaine.

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La recherche et l’analyse d’anomalies du fond d’œil de l’enfant nécessite une bonne dilatation pupillaire. S’il faut privilégier le tropicamide, celui-ci est souvent insuffisant chez les plus jeunes du fait de l’immaturité du sphincter irien. Il faut avoir recours à des collyres mydriatiques, à un dosage adapté à l’âge et aux antécédents de l’enfant. L’examen, effectué de préférence en ophtalmoscopie indirecte, doit être complété par une imagerie multimodale dans laquelle l’OCT et l’autofluorescence tiennent une grande place.
Ce bilan clinique et paraclinique permet de différencier au niveau papillaire des anomalies constitutionnelles ou des atteintes acquises (inflammatoires, surélévations papillaires, atrophies optiques). Les anomalies rétiniennes entrent dans plusieurs groupes : constitutionnelle, dysplasie ou dystrophie vitréorétinienne, infectieuse, tumorale vasculaire ou dégénérative.

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En ophtalmologie, la DMLA est la seule pathologie pour laquelle une formulation de compléments micronutritionnels a démontré un intérêt en prévention secondaire.
De nombreux arguments basés sur des études d’observation et une étude prospective incitent à moduler la formulation AREDS pour y inclure du DHA et/ou de l’EPA. De même, des études observationnelles suggèrent qu’un déficit en vitamine D pourrait aussi être un facteur de risque de DMLA et de nombreux fabricants proposent de compléter la formulation AREDS avec de la vitamine D.
Au stade de MLA et pour les formes atrophiques de la DMLA, plusieurs auteurs ont montré qu’une supplémentation en lutéine pouvait augmenter la densité du pigment maculaire, diminuer les éblouissements et améliorer la dynamique d’adaptation aux variations de luminosité.
Pour les sécheresses oculaires, une association entre les faibles apports en acides gras oméga-3 et le syndrome sec a été montrée, mais une méta-analyse récente n’a pas confirmé l’intérêt d’une supplémentation pour améliorer la symptomatologie. Par contre, chez les patients déficitaires, une supplémentation en vitamine D pourrait améliorer la symptomatologie oculaire.

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La syphilis et la maladie de Lyme sont deux infections systémiques chroniques avec atteinte oculaire en rapport avec une bactérie de la famille des spirochètes (Borrelia pour Lyme et Treponema pour la syphilis). Elles diffèrent cependant par leur mode de transmission et leurs
manifestations cliniques.
L’atteinte oculaire dans la maladie de Lyme est rare. Le diagnostic repose sur la notion ou la présence de l’érythème migrant, le séjour dans une région endémique et l’interprétation prudente des données sérologiques.
La syphilis, par contre, est une infection oculaire en constante recrudescence. Les manifestations oculaires sont très variables, d’où le surnom de “grande simulatrice”. La sérologie doit être demandée quel que soit le profil du patient et devant toute pathologie inflammatoire. Le diagnostic précoce et le traitement de référence à base de pénicilline sont les garants d’un bon pronostic visuel et anatomique.

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La dystrophie maculaire de Stargardt est la cause la plus fréquente de maculopathie bilatérale et symétrique du sujet jeune. La présentation peut être très variable cliniquement, d’une rétinite pigmentaire à un fundus flavimaculatus. Les signes fonctionnels de DMS sont stéréotypés : baisse d’acuité visuelle centrale, volontiers brutale, avec une aggravation plus lente par la suite. L’imagerie maculaire est la clé de voûte d’un bon diagnostic : l’OCT spectral-domain en coupes fines associé à l’auto-
fluorescence en lumière bleue et à des rétinophotographies en vraies couleurs sont indispensables.
Une fois le diagnostic évoqué et étayé par l’imagerie et les examens psychophysiques, le patient doit être adressé dans un centre de référence spécialisé dans la prise en charge des maladies rétiniennes d’origine génétique afin de bénéficier d’explorations électrophysiologiques à but pronostic, mais aussi d’une consultation de génétique permettant un conseil de qualité et l’accès au diagnostic moléculaire, préalable incontournable à l’inclusion dans un protocole thérapeutique.

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