Revues Générales

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La chirurgie réfractive actuelle chez le myope est composée des techniques de chirurgie cornéenne au laser et des techniques de chirurgie intraoculaire. La photokératectomie réfractive (PKR), le Lasik et le Smile sont les techniques de correction chirurgicale réfractive cornéenne utilisant le laser excimer et/ou le laser femtoseconde. Il existe également des procédés chirurgicaux intraoculaires consistant à modifier la puissance réfractive du cristallin, soit en ajoutant une lentille intraoculaire en avant du cristallin appelée implant phaque, soit en remplaçant le cristallin lors d’une phacoexérèse par une lentille intraoculaire.

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Les télangiectasies maculaires idiopathiques regroupent deux maladies distinctes sur le plan de leur physiopathologie. Les télangiectasies maculaires de type 1 (MacTel 1) correspondent à une pathologie microvasculaire unilatérale touchant principalement les hommes et qui s’inscrit dans le spectre de la maladie de Coats. Les télangiectasies maculaires de type 2 (MacTel 2) sont quant à elles bilatérales et touchent aussi bien les hommes que les femmes. Elles résultent très probablement d’une dégénérescence des cellules neurogliales.
Il est important de pouvoir distinguer ces deux maladies afin de pouvoir proposer une prise en charge adaptée.

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Le déficit en cellules souches limbiques est une pathologie rare et complexe de la surface oculaire faisant intervenir dans sa physiopathologie différentes structures : le limbe, la cornée, la conjonctive, les glandes lacrymales et les glandes de Meibomius. L’atteinte peut être uni- ou bilatérale, partielle ou totale. Suivant le degré d’atteinte, le retentissement peut varier d’une simple sensation de corps étranger à une baisse profonde de l’acuité visuelle. Son diagnostic est clinique, même s’il existe à notre disposition des examens paracliniques très utiles comme la microscopie confocale in vivo ou la tomographie par cohérence optique de segment antérieur.
Son traitement médical est symptomatique et la réhabilitation visuelle, lorsqu’elle est possible, doit passer par une reconstruction de la surface oculaire chirurgicale. L’amélioration des techniques de culture cellulaire épithéliale permet aujourd’hui de proposer à des patients en impasse thérapeutique une alternative chirurgicale prometteuse pour espérer une réhabilitation visuelle.

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Le glaucome est une maladie chronique fréquente et potentiellement cécitante si mal ou insuffisamment traitée. Lorsque les traitements médicaux ne sont plus suffisants, la chirurgie s’impose. Les techniques de chirurgie traditionnelles sont efficaces mais présentent un certain nombre de risques potentiellement importants pour les patients.
Ces dernières années, une nouvelle catégorie de chirurgies du glaucome dites micro-invasives (MIGS : micro invasive glaucoma surgery), car moins traumatiques pour les tissus, a émergé. L’objectif est de faire baisser la PIO en réduisant les risques per- et postopératoires. Au sein de cette catégorie, plusieurs techniques ont été développées et sont utilisées depuis plusieurs années. L’indication d’une technique ou d’une autre est guidée par le stade du glaucome, l’état oculaire (conjonctive, cornée, cristallin…) mais aussi l’état général du patient.

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L’uvéite est une pathologie rare mais une cause importante de cécité dans le monde. La corticothérapie est très efficace mais présente de nombreux effets indésirables. Le recours aux autres molécules immunosuppressives est plus rapide. Ces traitements sont efficaces, mais entraînent aussi une morbidité importante. La prescription par voie systémique diminue au profit d’une administration locale, avec un plus grand nombre de formes galéniques. Il existe différentes voies d’abord adaptées à la localisation de l’inflammation. Les traitements locaux peuvent être utilisés seuls ou en association.

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La ciclosporine collyre est un traitement indispensable dans l’arsenal thérapeutique des pathologies inflammatoires de la surface oculaire et/ou de la cornée et en prévention du rejet de greffe. Elle est utilisée notamment en cas de corticodépendance afin de limiter les effets iatrogènes des corticoïdes topiques. Différentes concentrations sont aujourd’hui disponibles en fonction des indications. L’observance thérapeutique reste un des enjeux de la prescription de ce collyre car la tolérance à l’instillation n’est pas toujours bonne. Une information des patients et une surveillance ophtalmologique régulière sont nécessaires.

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La DMLA atrophique touche en Europe près de 3 % de la population de plus de 60 ans avec des prévisions d’augmentation forte d’ici 2050. L’étiologie est multifactorielle, mélangeant environnement, prédisposition génétique et inflammation. La cible d’un traitement préventif ou ralentissant l’évolution inexorable est donc difficile à trouver, les études cliniques médicamenteuses se focalisant sur des anomalies de la cascade du complément, pour l’instant décevantes.
Quand les cellules visuelles ont disparu, on pourra imaginer l’utilisation de cellules souches rétiniennes en cours de développement mais, pour l’instant, la seule alternative aux stades terminaux est l’utilisation de photorécepteurs artificiels quand il n’y a plus aucune vision centrale. Tous les patients devraient bénéficier d’une rééducation basse vision dès qu’une gêne est notée, améliorant souvent la qualité de vie.

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La sécheresse oculaire est une complication fréquente de la chirurgie réfractive. Elle grève le résultat postopératoire en retentissant sur la qualité de vision et de vie des patients. Plusieurs mécanismes physiopathologiques expliquent la survenue du syndrome sec : lésion cornéenne, inflammation, toxicité épithéliale ou irrégularité cornéenne.
L’exploration du syndrome sec est avant tout clinique. Cependant, plusieurs méthodes d’examen paracliniques sont actuellement disponibles en pratique courante. Le premier temps de la prise en charge du syndrome sec est préopératoire : dépistage des sujets à risque, dépistage des sécheresses débutantes ou de pathologies de la surface cornéenne et information des patients. La prise en charge postopératoire est comparable aux autres étiologies du syndrome sec : substituts lacrymaux et/ou anti-inflammatoires.

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Le propos de cet article est d’aborder les caractéristiques particulières du myope équipé de lentilles de contact et les conséquences lorsque ce myope devient presbyte. Les courbes statistiques des porteurs de lentilles en fonction de l’âge montrent qu’avant 40 ans, les myopes sont largement majoritaires mais, après 40 ans, les courbes se croisent au profit des hypermétropes.
Pour équiper un myope presbyte, deux difficultés se présentent : concilier le respect de la vision de loin chez un patient souvent hypo-accommodatif, hypoconvergent et dont le punctum proximum s’éloigne, ce qui nécessite une addition soutenue pour retrouver un grossissement de l’image. Pour toutes ces raisons, l’adaptation du myope presbyte en lentilles souples est spécifique. Avec les lentilles rigides, les solutions sont plus variées. Les arbres décisionnels sont proches des équipements en lentilles souples. Le principal problème est le centrage et la mobilité de la lentille sur la cornée. Des nouveautés intéressantes comme les lentilles hybrides ou l’orthokératologie apportent des solutions efficaces.

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Les téléphones portables sont omniprésents dans notre société et permettent à nos patients d’améliorer leurs échanges avec le cabinet médical. Grâce à eux, nos patients sont aussi capables d’obtenir plus d’informations avant et après les consultations d’ophtalmologie. Nous devons nous adapter à ces nouvelles habitudes et proposer des sites web informatifs de qualité. L’utilisation des QR codes offre aux consultants des vidéos récréatives ou d’information, des journaux ou des données créées par nous-mêmes.
L’arrivée de la 5G et des réseaux rapides va permettre d’aller plus loin et d’accéder à des vidéos de grande qualité, d’anatomie ou de physiologie, avec des explications précises sur les chirurgies que nous leur proposons.

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