Réalités Ophtalmologiques

Le traitement médical demeure la modalité thérapeutique la plus fréquente dans la prise en charge du glaucome. De nouvelles classes thérapeutiques (rho-kinases) et de nouveaux outils d’aide à l’observance sont venus enrichir l’arsenal disponible.
Cet article propose une démarche pratique pour optimiser le choix du traitement initial, conduire l’escalade thérapeutique de façon raisonnée, et renforcer l’observance du patient tout au long du suivi.

Les trous maculaires complexes regroupent des situations anatomiques ou cliniques associées à un risque accru d’échec chirurgical, notamment les grands trous, les formes myopiques, secondaires ou réfractaires. Les progrès récents de la chirurgie maculaire ont considérablement élargi les possibilités thérapeutiques grâce au développement des flaps de membrane limitante interne, des greffes tissulaires et des adjuvants biologiques. La stratégie chirurgicale doit être adaptée à la taille du trou, à son ancienneté, au contexte étiologique et aux éventuelles interventions antérieures. Les techniques adjuvantes permettent aujourd’hui d’obtenir des taux de fermeture élevés, y compris dans les situations les plus difficiles. Toutefois, l’objectif ne se limite pas à la fermeture anatomique du trou. La préservation de l’architecture fovéolaire, la limitation des manipulations tissulaires et la recherche du meilleur résultat fonctionnel possible doivent guider le choix thérapeutique. Une approche individualisée, associant si nécessaire plusieurs techniques complémentaires, apparaît désormais comme la clé de la prise en charge de ces formes complexes.

La prolifération vitréo-rétinienne (PVR) reste la principale cause d’échec des chirurgies de décollement de rétine (DR), touchant jusqu’à 10 % des chirurgies initiales et plus de 50 % des récidives. Une fois enclenché jusqu’à sa stabilisation en quelques semaines à quelques mois, ce processus, mêlant inflammation, fibrose et ischémie, entraîne une contraction de la rétine décollée avec un pronostic fonctionnel souvent médiocre dont le patient doit être prévenu. Sa classification biomicroscopique historique s’enrichit désormais de l’analyse OCT, distinguant des sous-types selon la désorganisation des couches rétiniennes et la rapidité de progression du DR. Ses facteurs de risque étant identifiés, sa prévention et son traitement reposent sur une chirurgie précoce et optimisée : vitrectomie complète, pelage des membranes et de la limitante interne, fermeture définitive des déchirures, rétinectomie si nécessaire et tamponnement prolongé. Les adjuvants pharmacologiques (corticoïdes, méthotrexate) ont des résultats limités, réservés aux cas à très haut risque. L’avenir passe par l’identification de biomarqueurs et le développement de thérapies ciblées contre la fibrose.

La présence de fluide dans la rétine constitue un marqueur central d’activité dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) néovasculaire. Cependant, son interprétation ne peut plus se limiter à sa seule localisation anatomique (intra- ou sous-rétinienne). Les avancées en imagerie ont permis de mieux caractériser les différents types de néovaisseau maculaire (NVM), dont les profils évolutifs et pronostiques diffèrent significativement. Il apparaît désormais que la signification fonctionnelle et pronostique du fluide dépend étroitement de la source néovasculaire et du compartiment anatomique impliqué. Ainsi, le fluide sous-rétinien peut être relativement bien toléré dans les NVM de type 1, alors qu’il constitue un marqueur de gravité dans les NVM de type 3. À l’inverse, le fluide intrarétinien, généralement associé à un mauvais pronostic, peut être observé à des stades précoces dans certaines formes de type 3. Ces données remettent en question une approche uniforme du traitement et plaident pour une interprétation personnalisée de l’activité de la maladie, intégrant le type de néovaisseau et les biomarqueurs associés.

Les médicaments biosimilaires sont des médicaments biologiques de même composition qualitative et quantitative en substance active et de même forme pharmaceutique que le médicament biologique de référence. Leur procédure de mise sur le marché nécessite la tenue d’études précliniques comparatives (biosimilaire versus molécule de référence) démontrant la similarité de leur efficacité et de leur sécurité, ainsi que des études comparatives cliniques dans une seule indication. Le concept d’extrapolation permet ensuite une autorisation de mise sur le marché dans toutes les indications du médicament de référence. En ophtalmologie, les biosimilaires du ranibizumab et de l’aflibercept 2 mg sont disponibles. Les études cliniques pivotales et de vraie vie font actuellement état d’une efficacité, d’une tolérance et d’une immunogénicité similaires.

La rétinopathie du prématuré (ROP) est une cause majeure de cécité infantile, malgré des traitements efficaces. L’optimisation du dépistage reste un défi, notamment en termes de couverture et d’accessibilité. La télémédecine et l’intelligence artificielle (IA) offrent des perspectives prometteuses pour améliorer la détection et la prise en charge de la maladie. L’IA, en particulier, joue un rôle croissant dans l’identification de nouveaux biomarqueurs d’imagerie et l’optimisation des stratégies de dépistage, avec des modèles prédictifs atteignant une précision élevée. Par ailleurs, l’analyse de biomarqueurs sanguins, placentaires et génétiques permet d’affiner les critères de dépistage et d’évaluer le risque de progression de la ROP.

La myopie forte est associée à de nombreuses modifications structurelles et fonctionnelles du globe oculaire, dont des altérations notables du vitré. Les modifications vitréennes participent au développement des complications de la myopie forte, notamment à travers la liquéfaction précoce du gel vitréen, la survenue de décollements postérieurs pathologiques du vitré et l’apparition de tractions vitréo-maculaires. Cet article passe en revue les particularités du vitré dans le contexte de la myopie forte, ainsi que leurs implications cliniques et thérapeutiques.

En zone montagneuse, le chirurgien doit concilier impératif de succès chirurgical et sécurité du retour au domicile. Si la cryoindentation reste la technique de choix pour éviter les contraintes d’une grande bulle de gaz intraoculaire, la vitrectomie impose une gestion rigoureuse du tamponnement. Le choix entre l’air (résorption rapide), les gaz expansifs (nécessitant une surveillance du volume résiduel) ou l’huile de silicone (insensible à la pression) doit résulter d’une stratégie personnalisée prenant en compte la sévérité de la pathologie, et l’altitude précise du trajet ou du lieu de villégiature du patient.

Pour les néovascularisations (NVC) de type 2 de la pachychoroïde, l’OCT spectral domain (SD), l’OCT-angiographie (OCT-A) structurel, fonctionnel, et l’OCT “en face” constituent les examens clés : détection de la pachychoroïde, visualisation des décollements plats et irréguliers de l’épithélium pigmentaire rétinien (FIPED), analyse quantitative et qualitative des NVC de type 2 ainsi que des caractéristiques exsudatives.

L’OCT-A, examen multimodal à part entière, peut aider à déterminer le rythme de suivi ou de traitement ainsi que le choix du traitement (anti-VEGF ou traitement combiné thérapie photodynamique à la vertéporfine avec anti-VEGF), grâce à la visualisation des caractéristiques néovasculaires (NVC débutants ou anciens) et de l’exsudation qui les accompagne.

Les NVC de type 2 débutants ou faiblement perfusés ne méritent d’être traités qu’en cas de croissance néovasculaire vérifiée en OCT-A structurel et “en face”. En revanche, des NVC de type 2 anciens et fortement exsudatifs ont un risque évolutif élevé vers la choroïdopathie polypoïdale, et devraient subir un traitement combiné agressif jusqu’à la résolution complète de l’exsudation.