Revues Générales

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En préambule, quelques informations à méditer…
>>> 47 % des porteurs de lunettes ont un astigmatisme cliniquement significatif sur au moins un œil [1].

MAIS

>>> 75 % des adaptateurs prescrivent des lentilles de contact avec “un équivalent sphérique”2
>>> 50 % des astigmates sont asthénopiques si l’astigmatisme n’est pas
corrigé [2].
>>> 65 % des abandonnistes ont un cylindre de 0,75 ou plus non corrigé sur un œil [3].

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Le chalazion est une pathologie fréquente et généralement considérée par la plupart des ophtalmologistes comme bénigne et sans intérêt. C’est souvent la première chirurgie confiée à l’interne débutant.
La meibographie est une technique d’imagerie qui permet d’analyser in vivo l’anatomie des glandes de Meibomius. L’analyse systématique des chalazions à la phase aiguë ou après le traitement médical classique permet de constater qu’une quantité importante de patients présentent déjà une atrophie meibomienne sévère au décours de l’épisode de chalazion. Le chalazion doit donc être considéré comme un signe d’alerte conduisant à un bilan meibographique complet.

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La sécheresse oculaire est un motif extrêmement fréquent de consultation. Bien que son diagnostic soit essentiellement clinique, plusieurs méthodes d’imagerie permettent de mieux
comprendre les mécanismes physiopathologiques mis en jeu et d’instaurer un suivi objectif.
Les photographies à la lampe à fente sont largement répandues, simples et très utiles en pratique courante. Une analyse fonctionnelle des différentes couches du film lacrymal est possible par
l’intermédiaire de l’interférométrie, de la meibographie, de la hauteur du ménisque lacrymal et du NIBUT. La microcopie confocale in vivo et la tomographie par cohérence optique permettent une
observation morphologique aux échelons tissulaire et cellulaire.

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La pratique quotidienne de l’ophtalmologiste comprend aussi l’examen de l’enfant, dès la prime enfance ! Le praticien se trouve parfois peu préparé à recevoir le petit, envoyé par le pédiatre ou simplement accompagné par les parents inquiets. Voici quelques conseils et un résumé succinct de pratiques quotidiennes afin de dépister et prendre en charge nos jeunes patients.
À partir de quelques questions de base – quand, comment, pourquoi, quelle correction ? –, nous avons identifié 10 éléments qui sont constants dans la pratique de l’ophtalmologie pédiatrique et que nous utilisons comme support de notre activité courante en cabinet libéral et en clinique. La priorité est donnée aux enfants qui présentent des facteurs de risque et/ou des signes de trouble visuel, ainsi qu’aux enfants envoyés par l’école ou le pédiatre. Il est important à notre avis de les mettre à l’aise et de s’armer d’une bonne dose de patience !
Il faut considérer la réfraction objective aussi bien que la réfraction subjective, quand cela est
possible, et prescrire la correction la plus adaptée en présence de troubles sensimoteurs ou en
présence d’une simple amétropie. Il est aussi important de s’assurer que la correction est montée sur un équipement adapté.

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Dans les neuropathies optiques, l’étude des densités capillaires maculaires superficielles permet d’orienter la localisation de la neuropathie optique antérograde ou rétrograde. Si la diminution des densités capillaires superficielles est superposable à la perte en cellules ganglionnaires et en fibres nerveuses rétiniennes, son importance est dépendante de la localisation de la neuropathie.

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Le pelage de la membrane limitante interne (MLI) est une étape essentielle de la chirurgie du trou maculaire. Même s’il est réalisé à la perfection, ce geste n’est pas sans conséquence ana­tomique et fonctionnelle sur la rétine. Un pelage de la MLI doit être réalisé pour les trous maculaires de plus de 400 µm et la technique du volet inversé envisagée pour les trous maculaires à risques en première intention (> 650 µm, post-traumatique, myopie forte).
À l’opposé, les petits trous maculaires (< 250 µm) récents avec traction vitréomaculaire associée sont de parfaits candidats à une chirurgie sans pelage.

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Les lésions de la rétinopathie diabétique (RD) visibles au fond d’œil ou à l’aide des rétinographies sont des signes indirects de l’ischémie rétinienne. L’angiographie à la fluorescéine permet de visualiser ces zones d’ischémie, et la corrélation entre les lésions élémentaires de la RD vues sur les rétinographies et la non-perfusion sous-jacente est bien établie, en absence de traitement. En revanche, il existe une discordance entre ces lésions et la non-perfusion sous traitement anti-VEGF.
L’OCT-A confirme cette discordance et facilite l’évaluation des zones de non-perfusion en s’affranchissant des diffusions et en autorisant la visualisation précise des capillaires rétiniens.

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Les uvéites infectieuses sont redoutées car elles ont un pronostic visuel sévère en cas de retard diagnostique et thérapeutique, et doivent faire rechercher une infection systémique avec un risque contagieux et parfois vital. Elles doivent être recherchées de façon systématique, surtout en cas d’uvéite unilatérale, corticorésistante ou dépendante.
Le bilan minimal des uvéites comprend la recherche de la syphilis et de la tuberculose. La ponction d’humeur aqueuse permet d’affirmer facilement le diagnostic en cas d’uvéite bactérienne, herpétique, mycologique ou liée à la toxoplasmose ou toxocarose. Les uvéites infectieuses sont classées soit suivant la localisation primaire de l’inflammation, soit suivant l’agent infectieux pathogène.

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Il apparaît qu’en France, les patients ayant une OVR reçoivent beaucoup moins d’injections après le traitement d’induction que dans les études de référence, avec un résultat visuel un peu moins bon à 2 ans. Le mode de prise en charge tend donc à changer chez les patients avec œdème récidivant pour un régime plus proactif de type Treat & Extend.
Par ailleurs, les progrès dans l’imagerie, avec l’angiographie ultra-grand champ et l’OCT-angiographie, changent petit à petit nos habitudes de suivi. Mais la détection de territoires de non-perfusion reste indispensable tout au long du suivi car, malgré les nouveaux traitements, l’incidence des complications néovasculaires n’a pas diminué.

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La périphérie vitréorétinienne du myope présente des anomalies dont la fréquence et la sévérité sont corrélées à la longueur axiale du globe. Il s’agit du blanc sans pression, du givre, des palissades, des migrations pigmentaires ou de la dégénérescence pavimenteuse. Parfois, on retrouve des trous ronds atrophiques, des déchirures ou un rétinoschisis dégénératif dont le diagnostic différentiel avec un décollement de rétine est aidé par la tomographie à cohérence optique. L’examen de la périphérie rétinienne bénéficie de l’apport récent des rétinographes grand champ.
Le traitement prophylactique du décollement de rétine ne s’applique qu’aux déhiscences secondaires à un décollement postérieur du vitré symptomatique. Dans le cas de lésions dégénératives vitréo­rétiniennes comme les palissades ou le givre, le traitement prophylactique ne s’envisage que chez les patients ayant des antécédents de décollement de rétine de l’œil adelphe.
Il est préférable d’informer le patient des signes de décollement postérieur du vitré pathologique ou de décollement de rétine, qui sont des indications à consulter rapidement, plutôt que de réaliser des examens réguliers et rapprochés chez un patient asymptomatique.

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