Revues Générales

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La situation d’un glaucome qui progresse trop rapidement sous traitement n’est pas rare et nécessite une prise en charge adéquate et diligente. La première étape est d’objectiver et de quantifier la vitesse de progression des déficits structuraux grâce à l’OCT et fonctionnels grâce à l’étude du champ visuel. Les techniques modernes d’analyse nous aident à distinguer une progression réelle d’une simple variabilité physiologique des résultats et, le cas échéant, à quantifier et à prédire le rythme futur de dégradation en l’absence de changement de traitement. La deuxième étape est de vérifier le diagnostic, afin d’éliminer une forme particulière de glaucome ou une neuropathie optique non glaucomateuse, et également l’observance du patient au traitement prescrit. Enfin, une fois ces vérifications réalisées, un renforcement du traitement hypotonisant doit être envisagé.
Le traitement du glaucome est un traitement gradué, réalisé par étapes successives, dont le but est d’atteindre une PIO suffisamment basse pour éviter une dégradation trop rapide de la fonction visuelle, mais sans exposer le patient à des effets secondaires disproportionnés. Un passage à une multithérapie est souvent envisagé en première intention, éventuellement complétée d’une trabéculoplastie laser. Les solutions chirurgicales sont plutôt envisagées en cas d’échec ou d’insuffisance d’une multithérapie, mais avec néanmoins une tendance actuelle à opérer plus précocement certains cas, en partie du fait de l’émergence de techniques moins invasives.

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Le glaucome est une neuropathie optique chronique progressive qui entraîne une dégradation des cellules ganglionnaires rétiniennes avec un retentissement structurel et fonctionnel sur le nerf optique. Le diagnostic peut être rendu difficile dans certaines circonstances, en particulier en l’absence d’hypertonie oculaire retrouvée.
Les diagnostics différentiels sont à évoquer systématiquement, ainsi que les associations patho­logiques : on peut tout à fait se trouver en présence d’un glaucome et d’un problème supplémentaire rendant l’analyse plus compliquée. Le recours à l’IRM cérébrale est régulier en matière de prise en charge pour faire la part des choses et éliminer certaines pathologies mimant ou s’associant à un glaucome.

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Le décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) est un soulèvement de l’épithélium pigmentaire, réalisant une séparation entre ce dernier et la membrane de Bruch. Il est mieux visualisé en OCT swept-source ou EDI et son contenu peut être plus ou moins réflectif.
Dans la grande majorité des cas (> 60 %), il s’agit d’une origine dégénérative associée à la DMLA. Le DEP est associé à d’autres signes de maculopathie liée à l’âge que sont les drusen et les migrations pigmentaires. Parfois, il coexiste avec une exsudation intrarétinienne et peut présenter une croissance rapide justifiant un traitement par anti-VEGF. Les autres causes les plus fréquentes sont les DEP drusénoïdes par confluence de drusen, la choriorétinite séreuse centrale, le DEP présentant une valeur localisatrice du point de fuite au sein du DSR. Enfin, les DEP idiopathiques sont rares.
Un bilan minimal doit comporter des rétinophotos, un OCT maculaire spectral domain et un cliché en autofluorescence. En cas de suspicion de néovascularisation, une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine, voire un OCT-angiographie seront indispensables. Une surveillance rapprochée, mensuelle initialement, permet de s’assurer de l’absence d’exsudation et de néovascularisation.

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La vitamine D est une prohormone dont les rôles sont mieux compris depuis quelques années. Elle exerce des effets osseux et des effets extra-osseux. Les éclairages récents sur les propriétés multiples de son métabolite actif ont permis d’associer les carences à des pathologies chroniques telles que la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
La vitamine D a deux origines : la synthèse cutanée, majoritaire, à partir du cholestérol aboutissant au cholécalciférol ou vitamine D3, et une origine alimentaire provenant des produits animaux sous forme de vitamine D3 et végétaux sous forme de vitamine D2. Le dosage de son métabolite actif reflète le statut en vitamine D. La valeur souhaitable est supérieure à 30 ng/mL. La majeure partie de la population (80 %) a un statut déficitaire en raison d’apports insuffisants et surtout d’une synthèse cutanée insuffisante. Une supplémentation de 400 à 800 UI par jour est dans ce cas nécessaire. Le risque de surdosage est nul à cette posologie.

Cet article fait suite à un article intitulé “Vitamine D et dégénérescence maculaire liée à l’âge” visant à illustrer les rôles de la vitamine D et son implication vis-à-vis de la pathogénie de la DMLA, rédigé par les Drs Thomas Desmettre et Cécile Delcourt (Réalités Ophtalmologiques n° 273).

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Pour nous, ophtalmologues, les notions de pharmacologie et de pharmacovigilance sont souvent bien lointaines. Or, il est indispensable pour tout clinicien d’être à l’aise avec les différentes phases de développement de nos thérapeutiques. Un parcours long, semé d’embuches et où peu de molécules arriveront au final sur le marché avec une AMM et un remboursement. En ophtalmologie, nous avons la chance d’avoir des thérapeutiques efficaces, sûres et bien éprouvées. Pour pouvoir suivre les phases de développement des molécules à venir, il convient de garder une réserve car, pour chaque nouvelle molécule, nous devons obtenir la certitude d’une innocuité, d’une efficacité et d’une bonne tolérance. Si et seulement si ces étapes sont validées, alors les molécules se développeront dans nos pratiques cliniques.
Nous voulons, dans cet article, rappeler le parcours d’une molécule en développement au travers des différentes phases de validation. Vous trouverez ainsi des rappels sur des notions élémentaires de pharmacologie. Ces étapes seront illustrées de quelques exemples rencontrés en ophtalmologie ces dernières années. Nous ferons ensuite un point sur les thérapeutiques actuelles en rétine médicale et sur les molécules à venir.

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Les implants intraoculaires iriens ont été initialement développés pour la prise en charge des défects iriens congénitaux ou traumatiques. Cependant, certains praticiens les utilisent aussi à des fins cosmétiques afin de changer la couleur des yeux des patients. Nous rapportons ici les résultats de deux séries (totalisant 200 yeux) avec un focus sur la sécurité. Deux types d’implants de chambre antérieure sans marquage CE sont analysés (NewColorIris et BrightOcular).
Les complications oculaires sont sévères et à court terme, avec un taux de kératoplastie à 20 %, une chirurgie filtrante chez 1/4 des patients, une cataracte chirurgicale chez 15 %, des complications inflammatoires dans 1/3 des cas, le tout aboutissant à l’explantation dans plus de 70 % des cas. L’acuité visuelle finale des patients est fortement grevée, la moitié de ces patients jeunes ayant perdu leur aptitude à la conduite sur la série française. Ces résultats doivent alerter définitivement sur la dangerosité potentielle et rapide d’une telle procédure.

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Les cotations se répartissent en deux familles : la NGAP, nomenclature générale des actes professionnels qui regroupe les actes plutôt “cliniques”, et la CCAM, classification commune des actes médicaux qui regroupe les actes plutôt “techniques”. La cotation des actes effectués pour un patient lors d’un rendez-vous n’est pas toujours simple. Elle dépend de plusieurs paramètres.
Nous exposons dans cette première partie les modalités de cotation et de facturation des principaux actes courants de la NGAP. Les critères, restrictions et obligations pour la cotation de certains actes sont précisés.

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L’OCT-angiographie (OCT-A) est une technique d’imagerie relativement récente permettant d’identifier de manière non invasive, rapide et reproductible l’ensemble des lésions décrites dans la rétinopathie diabétique (RD). De l’élargissement de la zone avasculaire centrale et des espaces inter-capillaires à la visualisation des microanévrysmes et des anomalies microvasculaires intrarétiniennes, en passant par la mise en évidence des zones de non-perfusion et des néovaisseaux prérétiniens, le tout en offrant une vue en 3 dimensions de l’architecture vasculaire rétinienne, son apport semble séduisant. Elle pourrait ainsi être utile à la fois pour le dépistage et pour la surveillance de la RD mais aussi pour préciser les indications thérapeutiques.
L’élargissement progressif vers la périphérie rétinienne du champ d’exploration accessible en OCT-A et l’introduction de nouveaux paramètres quantitatifs automatiquement calculés renforcent encore son intérêt.
Néanmoins, l’absence d’études longitudinales prospectives permettant de valider une classification de la RD et des indications thérapeutiques correspondantes sur la base des données de l’OCT-A reste encore pour l’instant une limite à son apport.

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Le traitement des sécheresses fait appel à de nombreuses classes thérapeutiques, dont les compléments alimentaires. Ces derniers apportent surtout des acides gras polyinsaturés (AGPI) oméga-3 et oméga-6, qui ont un effet anti-inflammatoire et améliorent la synthèse du meibum. Leur efficacité est soutenue par des études expérimentales, épidémiologiques et cliniques.
Les études observationnelles montrent qu’une forte consommation d’oméga-3 protège de la sécheresse oculaire. Les études cliniques sont nombreuses mais avec des résultats hétérogènes. Elles sont soutenues favorablement par les méta-analyses qui montrent une amélioration des signes et des symptômes de sécheresse. L’action des compléments alimentaire est rapide, l’effet clinique apparaissant après quelques jours de traitement.
Les compléments alimentaires apportent également des vitamines, des oligoéléments et des anti­oxydants qui potentialisent l’effet des AGPI.

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La contactologie est un pilier majeur de la réhabilitation visuelle des patients porteurs de kératocône. Le large choix de paramètres et de géométries des lentilles de contact disponibles permet l’adaptation de la très grande majorité de ces patients, même pour les kératocônes les plus avancés.
Le choix de la première lentille se fait au terme d’un interrogatoire et d’un examen clinique rigoureux. Une adaptation en lentille rigide perméable aux gaz multi-courbe de géométrie “spéciale kératocône” sera le plus souvent proposée en 1re intention. En cas d’intolérance trop importante ou d’échec des lentilles multi-courbes, d’autres géométries peuvent être proposées : lentilles hybrides, en piggy back, cornéosclérales ou sclérales, qui permettent un meilleur confort notamment en cas d’adaptation unilatérale.
Pour certains patients à des stades avancés de la maladie, les lentilles de contact sont réellement indispensables sur le plan fonctionnel. Prévention et information sont donc importantes à chaque consultation afin de limiter au maximum les complications sous lentilles, notamment infectieuses.