Revues Générales

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La myopie forte est associée à de nombreuses modifications structurelles et fonctionnelles du globe oculaire, dont des altérations notables du vitré. Les modifications vitréennes participent au développement des complications de la myopie forte, notamment à travers la liquéfaction précoce du gel vitréen, la survenue de décollements postérieurs pathologiques du vitré et l’apparition de tractions vitréo-maculaires. Cet article passe en revue les particularités du vitré dans le contexte de la myopie forte, ainsi que leurs implications cliniques et thérapeutiques.

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En zone montagneuse, le chirurgien doit concilier impératif de succès chirurgical et sécurité du retour au domicile. Si la cryoindentation reste la technique de choix pour éviter les contraintes d’une grande bulle de gaz intraoculaire, la vitrectomie impose une gestion rigoureuse du tamponnement. Le choix entre l’air (résorption rapide), les gaz expansifs (nécessitant une surveillance du volume résiduel) ou l’huile de silicone (insensible à la pression) doit résulter d’une stratégie personnalisée prenant en compte la sévérité de la pathologie, et l’altitude précise du trajet ou du lieu de villégiature du patient.

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Pour les néovascularisations (NVC) de type 2 de la pachychoroïde, l’OCT spectral domain (SD), l’OCT-angiographie (OCT-A) structurel, fonctionnel, et l’OCT “en face” constituent les examens clés : détection de la pachychoroïde, visualisation des décollements plats et irréguliers de l’épithélium pigmentaire rétinien (FIPED), analyse quantitative et qualitative des NVC de type 2 ainsi que des caractéristiques exsudatives.

L’OCT-A, examen multimodal à part entière, peut aider à déterminer le rythme de suivi ou de traitement ainsi que le choix du traitement (anti-VEGF ou traitement combiné thérapie photodynamique à la vertéporfine avec anti-VEGF), grâce à la visualisation des caractéristiques néovasculaires (NVC débutants ou anciens) et de l’exsudation qui les accompagne.

Les NVC de type 2 débutants ou faiblement perfusés ne méritent d’être traités qu’en cas de croissance néovasculaire vérifiée en OCT-A structurel et “en face”. En revanche, des NVC de type 2 anciens et fortement exsudatifs ont un risque évolutif élevé vers la choroïdopathie polypoïdale, et devraient subir un traitement combiné agressif jusqu’à la résolution complète de l’exsudation.

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L’imagerie moderne ultra-grand champ facilite grandement l’évaluation de la surface de la non-perfusion capillaire périphérique dans les occlusions de la veine centrale de la rétine. L’OCT-angiographie (OCT-A), dont le champ d’analyse est de plus en plus grand, permet également une meilleure évaluation de la perfusion des plexus capillaires. L’examen en tomographie par cohérence optique (OCT) de la macula reste indispensable au diagnostic et au suivi, en particulier pour détecter un œdème maculaire et les signes d’ischémie des couches internes. Les injections intravitréennes constituent le traitement de première intention de l’œdème maculaire. La photocoagulation panrétinienne conserve une place essentielle en cas de risque de néovascularisation. Le risque de conversion ischémique n’est que retardé par les anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) et impose une surveillance rigoureuse.

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L’imagerie multimodale est essentielle au diagnostic et à l’évaluation de la sévérité de la rétinopathie diabétique (RD), en constante évolution grâce aux avancées dans le domaine de l’OCT-angiographie (OCT-A). L’angiographie à la fluorescéine, bien que largement utilisée, reste invasive et ne permet pas d’analyse détaillée des différents plexus vasculaires. Les imageries OCT-A grand champ améliorent la détection des anomalies périphériques et permettent un suivi précis des patients diabétiques.

Toutefois, des travaux récents ont montré que même les champs les plus larges peuvent ne pas suffire pour le diagnostic des néovaisseaux prérétiniens. L’angiographie conserve donc un rôle clé pour analyser les diffusions et les lésions périphériques. Les deux techniques restent complémentaires pour un diagnostic et un suivi optimal.

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Les agonistes du GLP-1 (a-GLP1) sont indiqués dans le traitement du diabète de type 2 et de l’obésité. Les données de la littérature ont mis en évidence un risque d’aggravation d’une rétinopathie diabétique possiblement en lien avec une équilibration trop rapide de la glycémie.
Par ailleurs, un surrisque de neuropathie optique ischémique non artéritique, notamment dans les mois suivant l’introduction des a-GLP1, semble exister.
Ces complications devront être prises en compte et mesurées avant toute instauration du traitement.

Revues Générales Dégénérescence maculaire liée à l’âge et chirurgie de la cataracte
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La chirurgie de la cataracte, chez le patient atteint de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), reste une intervention à programmer dès lors que l’examen du fond d’œil devient difficile, ou que le patient se plaint d’une diminution de son acuité visuelle ou de sa qualité de vision, alors que l’état maculaire est stable. Il est important de bien anticiper la chirurgie techniquement du fait d’un risque de rupture capsulaire augmenté. Il convient de rassurer le patient quant à la probable absence d’induction ou d’aggravation de la DMLA à attendre après chirurgie de la cataracte, dans l’état actuel des connaissances. Injections intra¬vitréennes et chirurgie de la cataracte peuvent avoir lieu simultanément sans surrisque.

Revues Générales Green cataracte : réduire l’empreinte carbone en chirurgie de la cataracte
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La chirurgie de la cataracte est aujourd’hui l’intervention chirurgicale la plus pratiquée au monde. Si les progrès technologiques ont permis d’améliorer considérablement les résultats visuels, l’impact environnemental de cette activité reste encore largement sous-estimé. Les emballages surdimensionnés des implants intra-oculaires, l’utilisation massive de notices papier multilingues, les systèmes injecteurs à usage unique et les contraintes logistiques liées au stockage représentent des sources importantes de déchets et d’émissions de carbone. Cet article propose une réflexion sur la réduction de l’empreinte écologique de la chirurgie de la cataracte à travers des mesures simples et réalistes : dématérialisation des notices d’utilisation, réduction des emballages, développement des injecteurs réutilisables, optimisation des stocks et amélioration de la logistique hospitalière. Les données issues de travaux récents montrent que des modifications apparemment modestes pourraient générer des économies substantielles en papier, en plastique et en émissions liées au transport. Au-delà d’une démarche environnementale, cette transition pourrait également améliorer l’accès aux implants premium et rationaliser l’organisation des blocs opératoires. L’ophtalmologie moderne ne peut plus se limiter à la précision chirurgicale : elle doit désormais intégrer la durabilité dans ses critères de qualité des soins.

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