Revues Générales

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La physiopathologie complexe et multifactorielle de la neuropathie optique glaucomateuse, première cause de cécité totale, bien qu’encore non totalement élucidée, bénéficie d’une meilleure compréhension des différents mécanismes impliqués dans celle-ci. L’élévation de la pression intra­oculaire, premier facteur de risque, avec un impact tissulaire au niveau du trabéculum, de la tête du nerf optique et de la lame criblée, représente la cible du traitement de première intention.
Cependant, à cette hypertonie oculaire s’ajoute l’implication d’autres facteurs de risque, vasculaires notamment, ainsi que différents mécanismes à l’origine de l’apoptose des cellules ganglionnaires rétiniennes. Parmi ceux-ci, une dysfonction mitochondriale, l’altération du transport axoplasmique, le stress oxydatif, l’excitotoxicité du glutamate et l’hyperactivation gliale ont été identifiés.
Une meilleure connaissance de ces divers mécanismes, source de nouvelles cibles thérapeutiques potentielles, apporte le développement de nouvelles approches thérapeutiques innovantes, complémentaires à la stratégie hypotonisante oculaire, dans le domaine de la neuroprotection, avec des molécules innovantes, dans ceux de la thérapie génique et de la thérapie cellulaire.
Les algorithmes pratiques de prise en charge et de suivi du glaucome, avec le développement d’applications numériques pour l’accompagnement des patients, vont sans nul doute également bénéficier des progrès de l’intelligence artificielle pour optimiser une prise en charge adaptée avec le maintien de la meilleure qualité de vie possible aux patients.

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Depuis l’avènement des anti-VEGF, le traitement de la DMLA et de l’OMD a considérablement progressé, offrant des gains visuels prolongés. Néanmoins, ces traitements restent souvent perçus comme une contrainte pour les patients. Deux études ont été menées afin de recueillir leurs ressentis ; elles mettent en lumière les inquiétudes concernant la prise en charge de leur maladie, ainsi que les obstacles rencontrés tout au long de leur parcours de soins. Parmi eux, les effets secondaires des traitements, la distance vers les centres hospitaliers et les contraintes financières jouent un rôle important. Pour améliorer l’observance aux traitements rétiniens, l’instauration d’une relation de confiance entre le patient et le médecin est primordiale. Parallèlement, le développement de nouveaux traitements moins contraignants est également nécessaire.

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La kératoplastie lamellaire endothéliale ou Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) a gagné en popularité par rapport à d’autres techniques chirurgicales dans la prise en charge de l’œdème cornéen dans les cas de dystrophie de Fuchs ou de décompensation bulleuse du pseudo­phaque (DBP) [1]. Cette chirurgie permet une récupération visuelle plus rapide et importante, ainsi que des taux de rejet plus bas, en comparaison à la kératoplastie transfixiante ou la Descemet’s Stripping Endothelial Automated Keratoplasty (DSEAK) [2, 3]. Dans les yeux vitrectomisés, la profondeur de chambre antérieure (CA) est difficile à contrôler par manque de support postérieur du vitré pendant la chirurgie, rendant le déroulement du greffon très hasardeux, et prolongeant le temps opératoire, avec risque accru de pertes de cellules endothéliales et échec de la chirurgie [4, 5]. Ainsi, plusieurs chirurgiens préfèrent réaliser une DSEAK dans ces cas complexes.

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Le diagnostic d’une masse choroïdienne repose sur un faisceau d’arguments porté par une imagerie multimodale, mais il est fréquent que l’évolution au cours du temps module le diagnostic. Les mélanomes choroïdiens sont très peu échogènes, contrairement aux hémangiomes choroïdiens. L’OCT concurrence progressivement l’échographie dans la sémiologie des tumeurs, en particulier pour le diagnostic des nævi et des petits mélanomes. Le RetroMode est moins répandu mais des auteurs ont montré qu’il était particulièrement sensible pour identifier et préciser la taille des nævi.

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Les injections intra-vitréennes régulières d’anti-VEGF sont devenues le mode de prise en charge habituel dans des pathologies telles que la DMLA néovasculaire et l’œdème maculaire diabétique. Bien qu’elles aient démontré leur efficacité, ces molécules nécessitent de maintenir un rythme d’injection élevé et des visites fréquentes avec une contrainte importante pour les patients et l’assurance-maladie.
De nouveaux régimes de traitement comme le “treat and extend” et des molécules d’action prolongée comme le brolucizumab ou le faricimab ont été développés afin de réduire la fréquence des injections sans compromettre les résultats initiaux.
De nouvelles formes de délivrance des anti-VEGF ont également été évaluées comme le Port Delivery System et la thérapie génique, qui utilise des vecteurs viraux pour permettre la production de protéines anti-VEGF par les cellules rétiniennes, apportant l’espoir d’un traitement unique dans ces pathologies.

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Les urgences neuro-ophtalmologiques sont extrêmement variées, vitales ou fonctionnelles. Dans ce grand ensemble de pathologies à la frontière entre la neurologie et l’ophtalmologie, les présentations cliniques sont elles-mêmes polymorphes, mais suivent schématiquement trois principaux cadres diagnostiques : une atteinte des voies optiques (VO) ; une atteinte motrice ; et, enfin, une suspicion d’hypertension intracrânienne (HTIC).
Un examen clinique de base comprenant acuité visuelle (AV), pression intraoculaire (PIO), examen en lampe à fente (LAF) et du fond d’œil (FO) est indispensable. Dans une étude américaine, sur des patients adressés en centre spécialisé de neuro-ophtalmologie, 49 % des diagnostics avant l’arrivée au centre étaient erronés, dans 36 % de ces cas à cause d’un mauvais examen clinique [1, 2].

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Malgré des disparités territoriales, l’accès aux ophtalmologistes tend à s’améliorer. Toutefois, des initiatives telles que les cabines de télé-ophtalmologie se développent pour faciliter l’accès aux soins dans des zones encore peu couvertes. Ces cabines offrent des examens oculaires autonomes ou supervisés, permettant la détection précoce de pathologies et la réduction de la pression sur les cabinets traditionnels. Cependant, certaines pourraient dériver de leur vocation initiale de
santé publique vers un objectif clairement commercial de vente de matériel optique, soulevant des questions sur la qualité des examens et de leur interprétation. Les avancées technologiques, telles que les unités de réfraction automatisées, visent à rationaliser le processus diagnostique mais
nécessitent une supervision médicale adéquate. La responsabilité des praticiens en matière de télémédecine est rappelée, avec des implications légales en cas de dommages. Bien que ces solutions répondent à un besoin, leur utilisation non supervisée peut compromettre la qualité des soins.

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La kératopigmentation à visée cosmétique est pratiquée depuis des années. Elle constitue une alternative pour améliorer l’aspect esthétique d’une cornée non fonctionnelle ou un defect irien. L’essor et la disponibilité croissante du laser femtoseconde permettent d’obtenir des résultats plus précis et une intervention moins invasive qu’une chirurgie d’éviscération ou une greffe de cornée. La kératopigmentation peut être une procédure de correction à long terme ou permanente. Les pigments de 3e génération micronisés présentent des risques minimes de toxicité oculaire et la satisfaction des patients est souvent au rendez-vous.

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Depuis 2004, nous utilisons des anti-VEGF sans forcément comprendre leur origine, leurs mécanismes, la cause de leurs éventuelles complications… Maintenant, des biosimilaires viennent compléter le spectre des traitements. Nous allons essayer de cerner au mieux les produits à notre disposition.

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En France, on estime entre 10 et 15 % la population pédiatrique présentant une affection visuelle. Cela peut se traduire par une amétropie, un strabisme ou une pathologie ophtalmologique plus grave. En l’absence de dépistage, les retentissements fonctionnels peuvent être majeurs et mener à la malvoyance profonde ou la cécité, avec des retentissements socio-économiques à tout âge. Les dernières recommandations identifient des facteurs de risque spécifiques, mais également des signes d’alerte à connaître afin d’optimiser l’adressage et la prise en charge des patients. En l’absence de ces signes et en plus des contrôles visuels prévus par le carnet de santé, un dépistage général est recommandé à l’âge de 4 ans.

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