Revues Générales

Réfractive
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La chirurgie de la cataracte est devenue une véritable chirurgie à visée réfractive dans laquelle le calcul de la puissance de l’implant représente un enjeu majeur.
Toutes les formules biométriques ont montré la nécessité, pour une meilleure précision dans le calcul de la puissance de l’implant, de prédire correctement la position postopératoire effective de l’implant.
Le choix de la formule biométrique se fera par conséquent en fonction de la longueur axiale, mais aussi des paramètres (kératométries, profondeur de chambre antérieure…) pris en compte pour estimer cette position.
Les formules Hoffer Q et Holladay II seront privilégiées pour les yeux courts, les formules Holladay I et SRK-T pour les yeux longs, la formule Holladay II sera utile pour les yeux ayant des paramètres anatomiques et biométriques atypiques.

Rétine
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Les connaissances concernant le risque rétinien du pseudophaque se sont modifiées au cours des dernières années. Le risque de décollement de rétine n’est pas accru si la chirurgie de la cataracte est pratiquée après l’âge de 70 ans et non compliquée. Il n’y a pas de prévention reconnue hormis le traitement d’une déchirure. Le risque de DMLA n’est pas accru par la chirurgie. Cependant, un OCT pré- ou postopératoire précoce est nécessaire en cas de risque. Les œdèmes du pseudophaque restent l’une des principales causes de résultat fonctionnel insatisfaisant après la chirurgie. En cas d’œdème maculaire préopératoire associé à une rétinopathie diabétique, la normalisation des constantes biologiques est impérative avant de pratiquer la chirurgie. Un traitement pharmacologique par injection intravitréenne est proposé si l’œdème maculaire persiste, associé à la chirurgie de la cataracte.

Réfractive
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La mise en place d’implants dans l’œil phaque pour les anomalies de la réfraction présente des avantages réels en termes de qualité de vision et de réversibilité par rapport à la chirurgie cornéenne. Néanmoins, son histoire a été émaillée de désillusions en raison de la survenue de complications anatomiques, notamment cornéennes ou cristalliniennes.
Le risque d’opacification du cristallin a été longtemps reproché à l’implantation phaque en chambre postérieure. Les modifications apportées à la géométrie des implants ICL, la meilleure connaissance des exigences anatomiques préopératoires, leurs remarquables résultats à long terme, le respect de l’endothélium en font actuellement un implant de choix, particulièrement précieux dans certaines indications telles que le kératocône ou l’amblyopie par anisométropie de l’enfant.

Cataracte
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Dans des mains expérimentées, la chirurgie de la cataracte n’expose pas à une augmentation importante des complications peropératoires. Elle nécessite une bonne connaissance du syndrome de rétropulsion du plan irido-lenticulaire (LIDRS) et des moyens techniques qui permettent de l’éviter.
Il existe plus de risques de douleurs peropératoires sous anesthésie topique en raison de la sollicitation de la base irienne en cas de LIDRS.
La présence sur la capsule postérieure d’une plaque fibreuse impossible à retirer est fréquente après tamponnement par huile de silicone.

Cataracte
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Le succès de la chirurgie de la cataracte repose en partie sur la prophylaxie du risque infectieux et la prévention de l’inflammation induite par l’opération. L’antibioprophylaxie repose sur des règles pharmacologiques simples permettant une efficacité adaptée tout en évitant la sélection de résistance, le tout à un coût acceptable. Ainsi, un antibiotique ne doit jamais être prescrit de manière trop prolongée (plus de 8 jours) et à une posologie insuffisante. Les anti-inflammatoires, non stéroïdiens ou stéroïdiens, sont utilisés afin de limiter l’inflammation induite par la chirurgie. Devant les nombreuses spécialités commerciales à la disposition de l’ophtalmologiste, cet article propose un rationnel à l’utilisation de protocoles postopératoires associant antibiotiques et/ou anti-inflammatoires, alliant la prévention des risques infectieux et inflammatoires.

Métabolisme
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L’orbitopathie dysthyroïdienne (OT) est une affection auto-immune survenant dans un contexte de dysthyroïdie, le plus souvent dans le cadre d’une maladie de Basedow. Elle altère la qualité de vie des patients, est plus fréquente chez la femme, et demande une prise en charge associant endocrinologues et ophtalmologistes. L’examen clinique apprécie l’activité de la maladie sur l’existence et l’importance des signes inflammatoires, et la sévérité, fonction des désordres fonctionnels et cosmétiques. Dans tous les cas, le traitement est médical et associe l’équilibre de la fonction thyroïdienne, l’arrêt du tabac et des mesures locales (traitements lubrifiants, soins oculaires). S’il existe une inflammation importante, le traitement repose sur la corticothérapie, actuellement prescrite préférentiellement par voie veineuse et dont les modalités ont été établies par l’EUGOGO. Les formes graves sont plus fréquentes chez les hommes âgés et les fumeurs. Le traitement des séquelles fonctionnelles et cosmétiques est envisagé sur des formes non inflammatoires après 6 mois d’équilibre de la fonction thyroïdienne

Glaucome
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Les différentes techniques d’imagerie optiques ou ultrasonores permettent une analyse précise, reproductible et non invasive des différentes structures du segment antérieur de l’œil. Dans le domaine du glaucome, ces méthodes d’imagerie permettent d’obtenir des informations précieuses et parfois indisponibles lors de l’examen clinique biomicroscopique, et possèdent de ce fait de nombreuses applications. Une des principales indications est l’analyse morphologique, biométrique et éventuellement dynamique de l’angle iridocornéen, permettant de diagnostiquer certaines formes étiologiques de fermeture de l’angle telles que le syndrome d’iris plateau, d’aider à estimer le risque de fermeture de l’angle, notamment en évaluant le comportement de l’iris en mydriase, et donc d’aider à sélectionner les yeux devant bénéficier d’une iridotomie laser. Ces méthodes d’imagerie peuvent également aider au suivi après chirurgie filtrante ou intervention laser, permettant par exemple d’étudier la morphologie interne des bulles de filtration, de vérifier le bon positionnement d’éventuels implants ou drains, et d’évaluer les modifications morphologiques induites par une iridotomie ou une iridoplastie laser.

Revues Générales
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La tomographie en cohérence optique en spectral domain (SD-OCT) est utilisée pour le diagnostic et le suivi thérapeutique des maladies rétiniennes médicales et chirurgicales. Cette technique d’imagerie rétinienne permet d’obtenir des images dont les artefacts liés aux mouvements sont limités et des examens de suivi très précis (le plus petit changement mesurable est de 1 µm).
Les images fournies donnent une bonne visualisation des structures intrarétiniennes, des membranes épimaculaires, de l’interface vitréorétinienne. Elles permettent une cartographie maculaire précise et une reconstruction en 3 dimensions des lésions du fond d’œil.
Toutes ces caractéristiques en font un examen d’un grand intérêt avant toute chirurgie vitréomaculaire. Pour autant, l’avènement des OCT spectral domain a-t-il modifié les indications et la prise en charge chirurgicale des pathologies rétiniennes ?

Revues Générales
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Nous décrivons les caractéristiques techniques du laser VISX S4 IR couplé à l’aberromètre WaveScan et prochainement au iDesign. Nous décrivons nos impressions cliniques et notre expérience limitée en Presbylasik.

Revues Générales
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La survenue d’une cataracte chez les patients atteints d’uvéite peut avoir une double origine, liée d’une part à l’inflammation intraoculaire elle-même, mais aussi aux corticoïdes utilisés pour la traiter (cataracte cortico-induite). Parmi ces deux facteurs, l’inflammation non contrôlée est la plus cataractogène.
Toutes causes d’uvéites confondues, la cataracte est une complication retrouvée dans 30 à 40 % des cas selon les séries [1]. Cette valeur est cependant à nuancer selon le type d’uvéite et les complications (uvéites antérieures, aiguës, récidivantes ou chroniques, l’arthrite juvénile idiopathique au premier plan, hautement cataractogène [2]). L’opacification cristallinienne n’est que faiblement liée aux formes postérieures d’inflammation.
La chirurgie de la cataracte chez les patients atteints d’uvéite est désormais de bon pronostic grâce à l’amélioration des techniques opératoires, de moins en moins traumatisantes, et à un contrôle optimal de l’inflammation dans les temps pré- et postopératoires. Ce seront les trois points clefs de la prise en charge d’une cataracte dans un contexte d’uvéite.

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