Pour cette dernière, le versant médical se résume à une appréciation du rapport bénéfice/risque : les résultats d’une chirurgie en deux temps sont-ils différents d’une intervention en un seul temps ? Dans cette appréciation, on doit prendre en compte non seulement la pathologie initiale mais également le risque anesthésique éventuel, souvent plus lié à l’état général du patient qu’à la technique anesthésique elle même.

Du point de vue technique, est ce plus difficile de faire une intervention combinée que deux interventions séparées ?

Les différences culturelles sont également intéressantes à examiner. Il semble en effet, au moins pour la chirurgie de la rétine, exister un courant dirigé d’Orient vers l’Occident très significatif : au Japon, depuis plus de 20 ans, il est presque impensable d’imaginer une vitrectomie chez l’adulte sans retirer le cristallin simultanément puisque plus de 75 % des vitrectomies sont faites en chirurgie combinée. À l’inverse, il est tout aussi impensable aux états-Unis de proposer une intervention combinée, du moins réalisée par le même chirurgien. Dès leur formation, les chirurgiens américains doivent choisir entre le segment antérieur et le segment postérieur, et il est difficile de pratiquer un acte empiétant sur une autre surspécialité par la suite. En Europe, nous nous situons à mi-chemin : la chirurgie combinée devient de plus en plus fréquente, les ophtalmologistes même spécialisés en pathologie rétinienne ont d’abord reçu une formation en chirurgie de la cataracte.

Enfin, les implications économiques sont également importantes. S’il ne fait pas de doute que, pour la société dans son ensemble, la chirurgie combinée est une source d’économies en diminuant le nombre d’hospitalisations, même ambulatoire, cet avantage est inversé au niveau du donneur de soins, privé ou public. Une intervention combinée ne rapporte à l’établissement que 50 % du prix du geste le moins cher, en France comme au Japon, et la codification avec utilisation de modifieurs est très aléatoire aux états-Unis selon l’assurance du patient. De plus, surtout pour les pathologies rétiniennes, il peut être politiquement incorrect d’opérer une cataracte qui aurait pu être opérée avant ou après par l’ophtalmologiste référent.

L’ensemble de tous ces éléments rend le choix entre intervention séquentielle ou combinée parfois difficile.

En se concentrant sur l’aspect médical, nous avons réuni dans ce dossier les explications données par Elisa Bluwol pour les interventions de cataracte et glaucome, Sébastien Bruneau pour le choix des indications de la cataracte dans la DMLA, Aude Couturier pour la gestion de la cataracte et de l’œdème maculaire, Julien Peyrol pour l’association du traitement de la cataracte et des pathologies rétiniennes et Philippe Chastang pour la cataracte et[...]

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