Endorésection : quand et comment ?

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Le mélanome uvéal est la tumeur intraoculaire maligne primitive de l’adulte la plus fréquente, avec une incidence estimée à 7,5 nouveaux cas par million d’habitants par an en France [1]. Le traitement oculaire est le plus souvent conservateur avec une irradiation, soit par faisceaux de protons, soit par disque radioactif (brachythérapie : iode-125 ou ruthénium-106), avec un excellent contrôle tumoral et un résultat fonctionnel acceptable [2, 3, 4]. L’énucléation s’impose cependant lorsque la tumeur dépasse 12 mm de hauteur et 20 mm de diamètre.

Dans certains cas, le patient peut bénéficier dans les suites de la radiothérapie d’une exérèse chirurgicale de la tumeur, surtout lorsque l’on craint des complications radiques. En effet, les complications sont d’autant plus fréquentes que la tumeur possède des dimensions importantes [5, 6]. Les tumeurs dont l’épaisseur est supérieure à 8 mm ont un risque de complications à 5 ans de 52 % de glaucome néovasculaire et de 27 % de décollement de rétine exsudatif [7, 8]. La chirurgie a le mérite de supprimer le largage des facteurs toxiques des tumeurs après radiothérapie et d’éviter le “syndrome toxique tumoral” [9, 10, 11]. En effet, les tissus ischémiques irradiés larguent des cytokines inflammatoires et du VEGF délétères pour l’œil.

La technique chirurgicale d’endorésection vise à retirer le matériel tumoral après irradiation. Le matériel réséqué est un matériel inactif et nécrotique. Ainsi, l’endorésection tumorale est réalisée de préférence dans les 3 mois qui suivent l’irradiation. Le but est d’éviter les complications post-radiques (décollement de rétine, glaucome néovasculaire), parfois précoces, qui peuvent conduire à une énucléation secondaire de l’œil. Dans une étude clinique comparative, Cassoux et al. ont montré que l’endorésection de la tumeur après protonthérapie (fig. 1) réduisait de 80 % le risque de glaucome néovasculaire par rapport à un traitement par seuls protons [11].

Les indications

L’endorésection après irradiation [12, 13, 14] pourra être envisagée pour les tumeurs dont l’épaisseur est supérieure à 8 mm avec un diamètre qui n’excède pas les 15 mm pour des considérations techniques évidentes. Le corps ciliaire et la papille ne doivent pas être envahis car la coagulation y est impossible. L’endorésection pourra être discutée pour les tumeurs en champignon avec une hauteur supérieure à 6 mm et une base inférieure[...]

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À propos des auteurs

Ophtalmologistes, centre Rétine-Gallien, BORDEAUX.

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