Revues Générales
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Environ 10 ans après son introduction par Gerrit Melles, la greffe endothéliale pure (DMEK) a pris aujourd’hui une place prépondérante dans l’arsenal chirurgical de prise en charge des œdèmes cornéens. De nombreuses études ont montré sa supériorité en termes de résultats visuels et de risques per- et postopératoires par rapport à la DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) ou la greffe transfixiante. La standardisation de la technique opératoire et une meilleure maîtrise chirurgicale ont permis d’élargir les indications à des cas plus complexes, avec des résultats très prometteurs.

Revues Générales
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Les traitements anti-VEGF que sont le ranibizumab et l’aflibercept permettent de stabiliser, voire d’améliorer la fonction visuelle d’un certain nombre de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge néovasculaire. Cette efficacité est obtenue au prix d’une observance rigoureuse et d’injections toutes les 4 à 8 semaines pour environ la moitié des patients.
De nouveaux produits ayant une durée d’action de 12 semaines ou parfois plus sont en cours de développement. L’abicipar pegol et le brolucizumab, très aboutis, se sont révélés être associés à des effets secondaires qui n’avaient jamais été observés avec le ranibizumab et l’aflibercept, et qu’il a fallu mettre en balance avec le bénéfice de leur durée d’action prolongée.
D’autres modes de délivrance qui semblent prometteurs sont en cours d’évaluation. Leur efficacité et leur tolérance doivent encore être validées par un niveau de preuve suffisant.

Revues Générales
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Les corticoïdes sont à utiliser avec beaucoup de prudence pour éviter l’hypertonie et la cataracte, après échec des traitements adjuvants de la surface oculaire (agents mouillants essentiellement, lutte contre les conservateurs, hygiène palpébrale…). Leur utilisation est préférable en cures courtes, avec des formes pharmacologiques sans conservateurs, en décroissance pour éviter la corticodépendance et avec une puissance adaptée à l’effet recherché. Une surveillance systématique dans le mois qui suit l’introduction avec contrôle de la pression intraoculaire est conseillée.

Revues Générales
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La photobiomodulation est un procédé innovant apportant pour la première fois un traitement validé dans certaines formes de DMLA atrophique. Il s’agit d’un traitement basé sur une émission de lumière avec des longueurs d’ondes spécifiques ayant un effet moléculaire notamment sur la cytochrome c oxydase au niveau rétinien. Le traitement nécessite un protocole strict qui est simple et totalement sûr. L’idéal est de traiter les patients aux stades précoces avant une atteinte centrale.
Les premières études, notamment l’étude LIGHTSITE, ont montré une amélioration des paramètres fonctionnels et anatomiques avec des profils de réponse variables selon les patients.
Nous présentons ici de manière détaillée le principe de la photobiomodulation, son déroulement, les principales études sur le sujet ayant validé le traitement, notre expérience et les pistes de développement à venir.

Revue de presse
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L’ophtalmologiste participe classiquement au diagnostic des patients avec hypertension artérielle (HTA) aiguë. Le phénomène d’autorégulation des vaisseaux rétiniens est associé à des phénomènes de vasoconstriction, provoquant l’apparition de nodules cotonneux et d’hémorragies profondes, et à des ruptures localisées de la barrière hématorétinienne interne, provoquant l’apparition d’hémorragies en flammèche, d’un œdème rétinien et d’exsudats [1]. On peut rappeler ici que les vaisseaux choroïdiens ne présentent pas d’autorégulation mais au contraire une régulation par le système sympathique et les patients avec HTA aiguë peuvent se présenter avec des ischémies et nécroses focalisées de l’épithélium pigmentaire (taches d’Elschnig) [2]. Le tableau I rappelle la classification de la rétinopathie hypertensive.

Revues Générales
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La classification de la rétinopathie diabétique (RD) sert à déterminer son stade de sévérité et sa prise en charge thérapeutique. Cette classification est basée sur les anomalies au fond d’œil (FO) et/ou sur les rétinophotographies (RP). L’angiographie à la fluorescéine (AF) n’est demandée qu’en cas de RD avérée et/ou d’œdème maculaire diabétique.
Une discordance inattendue est parfois observée entre l’AF et les anomalies du FO/RP, surtout sur l’AF avec module ultra-grand champ. Une AF peut donc redresser un diagnostic qui a été sous-estimé à l’examen au FO/RP et être déterminante dans le choix du traitement de la RD.

Revues Générales
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Les rétinites infectieuses sont des pathologies potentiellement cécitantes avec un risque de nécrose rétinienne d’évolution parfois fulminante. Ce sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques. Les rétinites peuvent se compliquer de décollement de rétine, d’ischémie rétinienne ou papillaire et d’inflammation sévère.
Les rétinites nécrosantes sont principalement liées aux virus du groupe herpès. Les autres pathogènes possibles sont la toxoplasmose, la syphilis et les endophtalmies bactériennes ou fongiques. Les virus émergents doivent être évoqués chez un patient ayant voyagé. Chez les patients COVID-19, des rétinopathies de type microangiopathie ont été décrites, mais pas d’inflammation rétinienne ni de rétinite nécrosante.

Revues Générales
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La papille ou tête du nerf optique est le lieu de rassemblement des fibres optiques à l’entrée du nerf optique. La papille peut être l’objet de nombreuses variations anatomiques physiologiques ou pathologiques, consécutives à différentes pathologies oculaires ou extra-oculaires plus ou moins fréquentes : glaucome, excavation physiologique, myopie forte, druses papillaires, œdème papillaire, neuropathies optiques héréditaires ou autres.
L’aspect de la papille normale et les principales pathologies pouvant faire l’objet d’une atteinte papillaire sont détaillés et illustrés dans cet article.

Occlusions veineuses rétiniennes
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Lors de l’examen initial, le pronostic visuel d’un patient présentant une occlusion veineuse comporte souvent une part d’incertitude parce que l’importance de l’ischémie initiale peut être difficile à évaluer de façon précise. Les signes d’ischémie sont souvent occultés par l’œdème ou les hémorragies qui gênent la visualisation du lit capillaire en angiographie à la fluorescéine, limitent la visibilité de la zone ellipsoïde en OCT-B ou limitent les processus de segmentation en OCT-angiographie.
L’amélioration de notre capacité à évaluer le pronostic visuel des occlusions veineuses a été corrélée à l’amélioration de la précision de l’imagerie de la rétine. Alors que l’angiographie à la fluo­rescéine permettait principalement de “voir les vaisseaux”, il est apparu essentiel de “voir la rétine” en OCT-B pour repérer d’éventuelles lésions ischémiques au niveau de la rétine externe. De façon un peu ironique, l’amélioration des appareils d’OCT a permis de développer les reconstructions avec l’OCT-en face, puis l’OCT-angiographie qui a finalement permis de “revenir aux vaisseaux” avec davantage de précision qu’auparavant, en distinguant les plexus rétiniens superficiels et profonds. L’OCT-­angiographie est devenu un élément important parmi les outils qui nous aident à estimer précocement l’avenir visuel de ces patients. Cette séparation entre 3  générations d’appareils est bien sûr un peu artificielle puisque nos examens d’imagerie sont complémentaires.