Inflammation

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Le diagnostic des infections par les virus Herpes responsables d’uvéites aiguës ou chroniques repose sur des techniques directes de détection des acides nucléiques viraux et des techniques indirectes sérologiques, pratiquées sur des échantillons d’humeur aqueuse. Ces techniques ont une bonne sensibilité, limitée essentiellement par les faibles volumes de liquide oculaire disponibles et une excellente spécificité. Les techniques de PCR sont utiles au diagnostic aux phases aiguës des uvéites antérieures et des rétinites, et la quantification de la charge virale présente un intérêt dans le suivi thérapeutique. Le dosage des IgG spécifiques dans le sérum et l’humeur aqueuse permet de mettre en évidence l’existence d’une synthèse intraoculaire spécifique du virus causal aux phases tardives de l’infection.

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Les kératites bactériennes sont des infections sévères du stroma cornéen, le plus souvent dans les suites de lésions de la surface oculaire. La mise en place urgente d’une antibiothérapie topique probabiliste est réalisée avant l’obtention des premiers résultats des prélèvements microbiologiques.
Les staphylocoques dorés et les Pseudomonas Aeruginosa sont les deux germes les plus souvent retrouvés.
Les collyres commercialement disponibles sont prescrits en première ligne, en l’absence de signes de gravité. En présence de lésions plus sévères, des collyres fortifiés seront utilisés en ambulatoire ou dans le cadre d’une hospitalisation. La surveillance est alors essentielle pour dépister les premiers signes d’évolution favorable ou les éventuelles complications (iatrogéniques ou non).
De nouvelles voies d’administration des antibiotiques sont en cours d’évaluation pour accélérer leur efficacité et diminuer leurs effets secondaires sur la surface oculaire.

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L’infection après Lasik est rare, estimée entre 1 cas sur 1 000 à 10 000. Elle est de mauvais pronostic dans 50 % des cas, pouvant conduire à une greffe de cornée. Elle est le plus souvent à bactéries à Gram+ dans les formes précoces, et à mycobactéries atypiques dans les formes plus tardives. Elle se présente par un ou plusieurs infiltrats focaux. La conduite à tenir a été élaborée par l’ASCRS en 2005. Il faut soulever le volet cornéen, faire des prélèvements bactériologiques et mycosiques, une irrigation par antibiotiques renforcés par de la vancomycine si l’infection est précoce, survenant dans les quinze premiers jours, et par de l’amikacine si l’infection est plus tardive, puis prescrire des collyres fortifiés.

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L’infection après Lasik est rare, estimée entre 1 cas sur 1 000 à 10 000. Elle est de mauvais pronostic dans 50 % des cas, pouvant conduire à une greffe de cornée. Elle est le plus souvent à bactéries à Gram+ dans les formes précoces, et à mycobactéries atypiques dans les formes plus tardives. Elle se présente par un ou plusieurs infiltrats focaux. La conduite à tenir a été élaborée par l’ASCRS en 2005. Il faut soulever le volet cornéen, faire des prélèvements bactériologiques et mycosiques, une irrigation par antibiotiques renforcés par de la vancomycine si l’infection est précoce, survenant dans les quinze premiers jours, et par de l’amikacine si l’infection est plus tardive, puis prescrire des collyres fortifiés.

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Le diagnostic de toxoplasmose oculaire, première cause d’uvéite postérieure, repose le plus souvent sur une présomption clinique devant la présence d’une lésion évocatrice du fond d’oeil. Il existe néanmoins une variété de présentations moins communes avec lesquelles les cliniciens sont moins familiers, notamment lorsque l’infection survient sur un terrain d’immunodépression. L’objet de cet article est de rappeler les facteurs de risque de toxoplasmose extensive afin de savoir évoquer ce diagnostic différentiel devant toute nécrose rétinienne. La ponction de chambre antérieure avec recherche du génome du parasite constitue l’outil diagnostique essentiel dans ce cas. Le pronostic visuel final dépend d’une part de la localisation initiale des foyers, d’autre part de la rapidité et de l’efficacité de la prise en charge thérapeutique.

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La toxoplasmose constitue l’étiologie la plus fréquente des uvéites postérieures dans le monde.
Le problème de la toxoplasmose au cours de la grossesse pose en réalité deux questions : celle de la toxoplasmose congénitale, due à une primo-infection de la femme enceinte, et celle de la présence d’une rétinochoroïdite toxoplasmique active chez une femme enceinte.
L’ingestion de viande mal cuite ou crue est responsable de 1/3 à 2/3 des contaminations chez les femmes enceintes. La séroprévalence en Europe de la toxoplasmose est élevée, jusqu’à 54 % dans les pays européens du Sud.
Les mesures hygiéno-diététiques de prévention primaire sont proposées aux femmes enceintes immunocompétentes séronégatives pour la toxoplasmose. La présence d’une rétinochoroïdite toxoplasmique active chez une femme enceinte pourrait exposer à un risque de transmission à cause de l’éventuelle parasitémie.
Le traitement pourrait être envisagé chez toutes les femmes enceintes, à base d’azithromycine seule ou, en cas
de menace maculaire, associée à la pyriméthamine à partir du second trimestre.

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Les infections oculaires fongiques sont en constante augmentation en France. Si les facteurs de risques sont identifiés, le diagnostic est souvent retardé, notamment du fait de l’hétérogénéité des manifestations cliniques et des diagnostics différentiels possibles et/ou associés. La précocité de la mise en route du traitement est un élément déterminant pour le pronostic de ces atteintes graves.

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La conjonctivite du nouveau-né doit être nettement différenciée des conjonctivites du nourrisson et de l’enfant. En effet, elle est rare mais potentiellement très sévère, principalement secondaire aux pathogènes responsables des maladies sexuellement transmissibles comme Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeæ ou Herpes simplex virus. A l’inverse, les conjonctivites de l’enfant sont fréquentes et bénignes dans la plupart des cas.
Chez le nourrisson, la prescription d’antibiotiques est la règle. L’usage des antibiotiques n’est pas systématique après 2 ans. La survenue de récidives infectieuses fera rechercher une imperforation des voies lacrymales.

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L’imagerie choroïdienne en Enhanced Depth Imaging OCT (EDI-OCT) est d’utilisation récente. Richard Spaide l’a développée et fait connaître. Son intérêt est considérable. Elle rend possible une analyse in vivo d’excellente qualité de la choroïde. Elle a considérablement amélioré notre connaissance de la structure et de l’épaisseur de la choroïde normale et pathologique. Il faut un appareil OCT avec un eye-tracking et un moyennage des images.
L’EDI-OCT nous permet de mieux comprendre les signes cliniques, notamment de la choroïdite séreuse centrale, et nous offre une nouvelle approche diagnostique et thérapeutique. En effet, le suivi thérapeutique de certaines maladies se trouve nettement amélioré par les visualisations directes du tissu oculaire atteint et de sa réponse au traitement. L’obtention de l’image de la choroïde en EDI-OCT doit devenir systématique dans toutes les pathologies impliquant non seulement la choroïde mais aussi la rétine.