Revues Générales

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L’observance des patients glaucomateux aux traitements médicaux destinés à abaisser la pression intraoculaire est souvent médiocre, avec dans les études un taux de non-observance ou de mauvaise observance représentant 30 à 50 % des patients traités.
La compréhension des différents facteurs pouvant motiver un patient à prendre son traitement correctement et l’identification des patients à risque de mauvaise observance permettent d’optimiser l’effet du traitement médical du glaucome. Certains de ces facteurs influençant l’observance sont liés aux caractéristiques des traitements et peuvent nous permettre d’optimiser celle-ci : la présence de conservateurs et la tolérance au traitement, le schéma thérapeutique avec le nombre d’instillations quotidiennes nécessaires et la complexité du schéma thérapeutique, et enfin l’existence de molécules présentant un effet rémanent en cas de défauts ponctuels d’observance.
Certains de ces facteurs de risque sont relatifs aux profils des patients peu observants et nous permettent de cibler nos actions : les patients jeunes atteints d’hypertonie oculaire ou de glaucome débutant et asymptomatique, ou chez lesquels le diagnostic vient d’être établi, l’absence de symptomatologie propre de la maladie et les effets secondaires des traitements, ou à l’inverse les glaucomes agoniques avec une perte de confiance du patient.

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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la cause la plus fréquente de cécité dans les pays développés. C’est une maladie multifactorielle avec des facteurs de risque à la fois environnementaux et génétiques. De nombreuses avancées ont permis de mettre en évidence l’existence de multiples gènes impliqués dans la DMLA.
La découverte de plusieurs variants associés à la DMLA a suscité de nombreuses interrogations : existe-t-il une corrélation génotype-phénotype ? y a-t-il un lien entre génétique et réponse au traitement ?
Ces avancées ont permis d’ouvrir la voie à de nouvelles perspectives, tant sur le plan diagnostique que sur le plan clinique et thérapeutique.

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En 2021, une étude publiée dans le Lancet Global Health conduite par le Vision Loss Expert Group et le Global Burden of Disease a mis à jour les estimations mondiales des causes de déficience visuelle et de cécité en 2020. Nous en reprenons dans cet article les grandes idées.
Cette mise à jour a permis d’évaluer l’objectif du Plan d’action mondial 2013 : la réduction de 25 % des déficiences visuelles dues à une erreur de réfraction sous-corrigée et à la cataracte entre 2010 et 2019. En effet, en plus d’être des causes évitables, la cataracte est le principal contributeur à la cécité mondiale et l’erreur de réfraction sous-corrigée le principal contributeur à la déficience visuelle modérée et sévère.

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Le secteur de l’ophtalmologie subit le syndrome des “mauvais avis”. Certainement parce que le surpeuplement des villes, le non-renouvellement des générations de spécialistes ainsi que les déserts médicaux sont des réalités qui mettent les ophtalmologistes dans une position très délicate. Cet article tente d’apporter un ensemble de conseils avisés afin que l’ophtalmologiste 2.0 puisse s’y retrouver.

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L’implantation d’une kératoprothèse demeure une technique complexe proposée aux patients en cécité cornéenne bilatérale et ne pouvant bénéficier d’une kératoplastie. Des avancées importantes dans ce domaine ont été réalisées grâce à la meilleure connaissance des biomatériaux, l’amélioration des techniques chirurgicales et des traitements postopératoires. Cependant, il persiste de nombreuses interrogations concernant les mécanismes biologiques d’intégration ou de résorption tissulaire associées à l’implantation cornéenne d’un biomatériau.
Un nombre limité de dispositifs est disponible pour les applications cliniques. Des substituts cornéens développés par génie tissulaire seront certainement sur le marché dans un futur proche afin de pallier les difficultés d’approvisionnement des greffons cornéens.

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Devant une lésion visible au fond d’œil intéressant le segment postérieur, la question est celle de sa potentielle malignité. L’examen clinique, l’interrogatoire, les photographies et l’OCT-EDI permettent souvent de s’orienter vers un diagnostic probable.
La réalisation d’une échographie en première intention permet d’obtenir une imagerie de référence riche de plusieurs enseignements : l’épaisseur lésionnelle est un facteur clé dans la prise en charge, les données morphologiques, d’échogénicité et la topographie sont très importantes. Le Doppler couleur et pulsé étudie les vaisseaux présents au sein de la lésion (quantification, type et vélocité). L’IRM a une place de choix en cas de suspicion d’invasion extra-oculaire et/ou d’atteinte du complexe optique, surtout lorsque la lésion est située à proximité du pôle postérieur.
Le choix du traitement puis la surveillance sont des étapes cruciales et une approche ciblée des tumeurs mélaniques grâce à l’étude du profil génétique améliore la prise en charge initiale.

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L’arrivée de nouvelles thérapies dans la prise en charge de la dermatite atopique a entraîné une prise de conscience de la maladie dermatologique sur la surface oculaire chez de nombreux dermatologues.
Cette affection est effectivement responsable d’atteinte oculaire sévère avant même l’implication des thérapeutiques nécessaires à sa prise en charge. Cette situation de lien entre peau et œil se
retrouve dans de nombreuses maladies dermatologiques. Dans le cas de la dermatite atopique, maladie et traitement vont être sources d’atteintes oculaires variées que nous allons aborder.

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Si l’augmentation des événements oculaires liés à la rétinopathie diabétique (RD) observés sous sémaglutide (agoniste du récepteur du GLP1) avait semé le doute quant à son innocuité oculaire, toutes les études menées ultérieurement ont été rassurantes. Elles ont surtout souligné le rôle majeur de la baisse rapide et profonde de la glycémie dans le mécanisme d’aggravation de la RD.
Ainsi, la prudence doit rester de mise à l’initiation des nouvelles thérapeutiques, notamment les agonistes du récepteur du GLP1 à la forte puissance hypoglycémiante, et chez les patients au long passé de diabète déséquilibré et atteints ou à haut risque de développer une RD. Leur prescription doit être encadrée d’un examen ophtalmologique préalable et d’un suivi le cas échéant.

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Le syndrome d’Irvine-Gass (œdème maculaire cystoïde post-chirurgie de cataracte) est une cause fréquente de baisse d’acuité visuelle, qui en fait un défi au quotidien pour les ophtalmologistes. Le manque de données actuelles rend encore difficile l’élaboration d’un protocole de prise en charge standardisé. Cependant, un traitement semble faire consensus avec une part préventive essentielle et une autre curative, assimilée à une escalade thérapeutique.
Ce syndrome, par sa fréquence et son impact clinique, reste un sujet au cœur des préoccupations. De nouvelles thérapeutiques tendent à émerger mais nécessitent encore à l’heure actuelle d’être évaluées.

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L’échographie reste un examen de première importance dans le diagnostic différentiel et le suivi des tumeurs de la choroïde. L’analyse avec le mode A permet une approche tissulaire. L’intérêt est majeur en cas de trouble des milieux. Sa principale limite est le caractère opérateur-dépendant et le travail non dédié.
L’OCT, avec une analyse fine de la choroïde et la visualisation des interactions avec les tissus avoisinants, représente un véritable outil diagnostique pour les tumeurs choroïdiennes de faible épaisseur et rétro-équatoriales. Il permet de visualiser des lésions planes du pôle postérieur non détectables à l’échographie.
L’échographie et l’OCT sont des techniques complémentaires gardant leurs indications respectives.

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