Revues Générales

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La sécheresse oculaire est une complication fréquente de la chirurgie réfractive. Elle grève le résultat postopératoire en retentissant sur la qualité de vision et de vie des patients. Plusieurs mécanismes physiopathologiques expliquent la survenue du syndrome sec : lésion cornéenne, inflammation, toxicité épithéliale ou irrégularité cornéenne.
L’exploration du syndrome sec est avant tout clinique. Cependant, plusieurs méthodes d’examen paracliniques sont actuellement disponibles en pratique courante. Le premier temps de la prise en charge du syndrome sec est préopératoire : dépistage des sujets à risque, dépistage des sécheresses débutantes ou de pathologies de la surface cornéenne et information des patients. La prise en charge postopératoire est comparable aux autres étiologies du syndrome sec : substituts lacrymaux et/ou anti-inflammatoires.

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Le propos de cet article est d’aborder les caractéristiques particulières du myope équipé de lentilles de contact et les conséquences lorsque ce myope devient presbyte. Les courbes statistiques des porteurs de lentilles en fonction de l’âge montrent qu’avant 40 ans, les myopes sont largement majoritaires mais, après 40 ans, les courbes se croisent au profit des hypermétropes.
Pour équiper un myope presbyte, deux difficultés se présentent : concilier le respect de la vision de loin chez un patient souvent hypo-accommodatif, hypoconvergent et dont le punctum proximum s’éloigne, ce qui nécessite une addition soutenue pour retrouver un grossissement de l’image. Pour toutes ces raisons, l’adaptation du myope presbyte en lentilles souples est spécifique. Avec les lentilles rigides, les solutions sont plus variées. Les arbres décisionnels sont proches des équipements en lentilles souples. Le principal problème est le centrage et la mobilité de la lentille sur la cornée. Des nouveautés intéressantes comme les lentilles hybrides ou l’orthokératologie apportent des solutions efficaces.

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Les téléphones portables sont omniprésents dans notre société et permettent à nos patients d’améliorer leurs échanges avec le cabinet médical. Grâce à eux, nos patients sont aussi capables d’obtenir plus d’informations avant et après les consultations d’ophtalmologie. Nous devons nous adapter à ces nouvelles habitudes et proposer des sites web informatifs de qualité. L’utilisation des QR codes offre aux consultants des vidéos récréatives ou d’information, des journaux ou des données créées par nous-mêmes.
L’arrivée de la 5G et des réseaux rapides va permettre d’aller plus loin et d’accéder à des vidéos de grande qualité, d’anatomie ou de physiologie, avec des explications précises sur les chirurgies que nous leur proposons.

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L’OCT peropératoire est une technique récente, prometteuse. Elle est commercialisée depuis 5 ans et a été initialement conçue pour faciliter la chirurgie vitréorétinienne. Son champ d’application s’est entre-temps développé et la chirurgie de greffe lamellaire de cornée semble être aujourd’hui l’indication la plus évidente de cet appareil.
Nous faisons dans cet article le point sur les indications actuelles, les limitations d’utilisation et les développements souhaités pour augmenter son utilisation en pratique courante.

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La pathologie orbitaire est vaste du fait des éléments anatomiques variés qui la composent. Il convient d’orienter le diagnostic par l’analyse des antécédents et des signes cliniques (exophtalmie, énophtalmie, atteinte oculomotrice, altération de l’acuité visuelle, déficit du champ visuel…). Ceux-ci se rapportent au siège supposé de l’atteinte. L’IRM détient une place de choix pour l’étude orbitaire, offrant un détail précis de la morphologie et du signal de chaque composant. En dehors de quelques indications (traumatisme et corps étranger), l’IRM est indiquée en première intention.
Le diagnostic de nature de la lésion orbitaire peut nécessiter la réalisation complémentaire de l’échographie Doppler (pour étudier la vascularisation intralésionnelle) et/ou du scanner si la lésion, trop proche d’une structure osseuse, nécessite une étude fine du cadre osseux (lyse, condensations ou amincissement, recherche de calcifications intralésionnelles).

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L’impact du diabète dans la survenue ou l’aggravation des maladies oculaires a fait l’objet de nombreuses études. Pour certaines, le lien entre la pathologie oculaire et le diabète est largement établi alors que, pour d’autres, les effets du diabète restent marginaux ou à démontrer. D’autre part, les travaux évaluant le bénéfice du contrôle glycémique sont rares. Si certains suggèrent qu’il permet d’améliorer le pronostic visuel, voire de prévenir la survenue de l’atteinte oculaire, d’autres sont plus mesurés. En l’absence d’essais contrôlés de durée prolongée menés sur de larges effectifs, le débat reste ouvert. Mais il ne doit en aucun cas occulter l’importance de contrôler au mieux le diabète chez tous nos patients diabétiques et ce, quelle que soit la pathologie oculaire concernée.

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L’aggravation des kératocônes par frottement oculaire est maintenant bien établie. Le patient doit donc être informé du danger de cette pratique et de la nécessité de l’éliminer définitivement. Afin de l’aider dans cet objectif, il est indispensable de réaliser un bilan complet de la surface oculaire pour traquer toutes les causes irritatives à l’origine des frottements.
L’arsenal thérapeutique et les outils diagnostiques ne cessant de s’enrichir, il nous semble indispensable que les ophtalmologistes soient sensibilisés à la prise en charge moderne de la pathologie meibomienne car elle peut être à l’origine d’aggravations du kératocône en cas de retard diagnostique. La prévalence de la pathologie de la surface oculaire est considérable, plusieurs auteurs s’accordent sur un minimum de 30 % des consultations ophtalmologiques, hors réfraction.
Depuis 2015, nous avons pu évaluer dans notre centre, sur des patients atteints de kératocône et se frottant les yeux, les différentes solutions pratiques pour éliminer les frottements oculaires. Cette stratégie a permis de différer ou d’éviter un traitement chirurgical invasif du kératocône à un nombre important de nos patients.

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Environ 10 ans après son introduction par Gerrit Melles, la greffe endothéliale pure (DMEK) a pris aujourd’hui une place prépondérante dans l’arsenal chirurgical de prise en charge des œdèmes cornéens. De nombreuses études ont montré sa supériorité en termes de résultats visuels et de risques per- et postopératoires par rapport à la DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) ou la greffe transfixiante. La standardisation de la technique opératoire et une meilleure maîtrise chirurgicale ont permis d’élargir les indications à des cas plus complexes, avec des résultats très prometteurs.

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Les traitements anti-VEGF que sont le ranibizumab et l’aflibercept permettent de stabiliser, voire d’améliorer la fonction visuelle d’un certain nombre de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge néovasculaire. Cette efficacité est obtenue au prix d’une observance rigoureuse et d’injections toutes les 4 à 8 semaines pour environ la moitié des patients.
De nouveaux produits ayant une durée d’action de 12 semaines ou parfois plus sont en cours de développement. L’abicipar pegol et le brolucizumab, très aboutis, se sont révélés être associés à des effets secondaires qui n’avaient jamais été observés avec le ranibizumab et l’aflibercept, et qu’il a fallu mettre en balance avec le bénéfice de leur durée d’action prolongée.
D’autres modes de délivrance qui semblent prometteurs sont en cours d’évaluation. Leur efficacité et leur tolérance doivent encore être validées par un niveau de preuve suffisant.

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Les corticoïdes sont à utiliser avec beaucoup de prudence pour éviter l’hypertonie et la cataracte, après échec des traitements adjuvants de la surface oculaire (agents mouillants essentiellement, lutte contre les conservateurs, hygiène palpébrale…). Leur utilisation est préférable en cures courtes, avec des formes pharmacologiques sans conservateurs, en décroissance pour éviter la corticodépendance et avec une puissance adaptée à l’effet recherché. Une surveillance systématique dans le mois qui suit l’introduction avec contrôle de la pression intraoculaire est conseillée.

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