De nombreuses maculopathies posent un problème de diagnostic différentiel avec la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), en raison de certaines similitudes cliniques ou de l’âge de l’apparition de la maladie. Ces formes frontières se présentent comme un continuum entre leur forme clinique typique à la phase d’état et la DMLA. L’analyse de l’angiographie, de l’OCT, de l’âge de survenue et du contexte permettent souvent d’orienter le diagnostic.
D’un simple concept au début des années 1990, la stimulation rétinienne des patients aveugles par dégénérescence des photorécepteurs est devenue une réalité. Plusieurs systèmes d’implants sous-rétiniens et prérétiniens sont sortis des laboratoires pour atteindre le stade des essais cliniques multicentriques, voire de la commercialisation.
Les résultats sont modestes dans l’absolu, mais permettent cependant d’améliorer l’autonomie de certains aveugles profonds, avec un retentissement significatif sur la qualité de vie. Le seul essai clinique actuellement en cours en France, celui de Pixium Vision, devrait confirmer les résultats de la stimulation prérétinienne qui a l’avantage, par rapport au système sous-rétinien, d’une relative simplicité d’implantation. Ce dernier, une fois débarrassé de la contrainte représentée par le câble d’alimentation, pourrait cependant devenir une voie d’avenir.
Des données scientifiques récentes ont apporté des éléments de compréhension importants pour revisiter de manière très argumentée les connaissances sur l’intérêt de la filtration de la lumière bleue. Les deux données les plus importantes sont la découverte assez récente des cellules ganglionnaires à mélanopsine et la distinction, au sein de la lumière bleue, de longueurs d’onde d’impact variable.
La première a permis de mieux comprendre le rôle de l’œil et de la rétine, en particulier comme capteur de la lumière pour les structures cérébrales impliquées dans notre vie de relation. La seconde permet de distinguer des longueurs d’onde utiles (fin du spectre bleu) ou, au contraire, potentiellement nocives pour la macula (phototoxicité de début de spectre bleu).
Cet article a pour but de mieux appréhender la synthèse de ces connaissances, appliquées à l’œil et à notre pratique courante, notamment au moment de la chirurgie de la cataracte pour un choix optimal d’implant blanc ou jaune.
Les ophtalmologistes disposent de deux grands choix de lentilles : les lentilles souples et les lentilles rigides, moins utilisées [1], pour équiper les amétropies plus complexes.
Une nouvelle alternative nous est aujourd’hui proposée avec la mise sur le marché de nouvelles lentilles hybrides, possédant une zone optique rigide perméable et une jupe en Silicone Hydrogel, et de renouvellement trimestriel. Ce nouveau concept est séduisant, et nous avons mené une étude prospective afin d’évaluer la performance de la nouvelle lentille hybride – EyeBrid Silicone – du laboratoire LCS.
La comparaison des anti-VEGF disponibles pour injections intravitréennes (IVT) est confrontée à de nombreuses problématiques. Le manque d’homogénéité des études de laboratoire gêne la comparaison des constantes pharmacocinétiques ou des paramètres associés à l’efficacité du blocage du VEGF. Sur le plan clinique, l’hétérogénéité des études ne facilite pas la comparaison de l’efficacité sur des lésions similaires.
Depuis peu, la disponibilité des données du suivi à 96 semaines des études VIEW apporte quelques éléments comparatifs à travers une analyse post hoc. Enfin, l’hétérogénéité encore plus grande des néovascularisations observées en pratique clinique courante chez les patients atteints de DMLA reste un obstacle important pour une comparaison des molécules par les praticiens.
Nous avons cependant tenté de reprendre ici les quelques notions établies pour envisager un comparatif.
Les implants multifocaux modernes présentent une optique diffractive et asphérique permettant à la fois une compensation de l’aberration sphérique positive de la cornée et une diminution des dispersions chromatiques.
L’implant multifocal asphérique et diffractif Tecnis ZMB00 d’Abbott Medical Optics combine une surface antérieure asphérique et une surface postérieure multifocale diffractive conçue pour apporter une vision de près et une vision de loin (distribution de la lumière loin/près : 50/50). Nous présentons les résultat d’une étude clinique prospective multicentrique française incluant 42 yeux de 21 patients, dont le but était d’analyser les résultats visuels et réfractifs ainsi que l’incidence des phénomènes photiques après implantation de ces nouveaux modèles de lentille intraoculaire (LIO).
L’étude a montré d’excellents résultats en vision de loin et en vision de près. Après l’implantation de la LIO, 95,2 % des patients avaient une acuité de près en vision binoculaire non corrigée de 0,1 logMar (environ 8/10) ou plus. De même, une acuité en vision intermédiaire non corrigée de 0,33 logMar (environ 5/10) a été trouvée. De faibles halos et des éblouissements ont été rapportés, respectivement par 33,3 % et 19,1 % des patients.
La satisfaction des patient atteignait 8,9 sur une échelle allant de 0 à 10. Tous ces résultats confirment que l’implantation de la LIO Tecnis ZMB00 après une chirurgie du cristallin permet de restaurer la vision fonctionnelle de loin, de près et aussi intermédiaire avec un faible niveau de phénomènes photiques et une grande satisfaction des patients.
L’endophtalmie endogène doit systématiquement évoquer devant une panuvéite uni- ou bilatérale chez un patient présentant des facteurs de risque (diabète, antécédents de chirurgie invasive, cathétérisme prolongé, immunosuppression, cancer). La prise en charge consistera à rechercher le foyer bactérien causal et à administrer en urgence un traitement oculaire (injections intravitréennes d’antibiotiques, ± vitrectomie).
Un traitement antibiotique intraveineux probabiliste sera également prescrit avant l’identification bactériologique. Le pronostic est oculaire et général.
Alors que la puissance des anti-VEGF n’est plus à démontrer dans la maîtrise de la néovascularisation sous-rétinienne, leurs règles d’utilisation sont toujours l’objet de débat. Les tenants des stratégies réactives reprochant aux proactifs de surtraiter nombre de patients. Les proactifs soulignant de leur côté le caractère délétère à laisser un processus néovasculaire se réinstaller itérativement en regard ou à proximité de cellules photoréceptrices incapables de se régénérer. Au-delà d’une présentation dichotomique et partisane, à la lumière d’études récentes, une approche personnalisée peut être esquissée, qui emprunte aux deux stratégies.
De nombreux nouveaux modèles d’injecteurs préchargés ont été commercialisés récemment, utilisant des concepts très différents. Ils sont de plus en plus utilisés surtout en France. Les avantages de l’injection préchargée sont nombreux et évidents. Restait à résoudre les problèmes liés à la microincision pour laquelle la visco-injection constitue un apport majeur. De nombreuses améliorations ont été apportées quel que soit le matériau de l’implant.
Parallèlement, la motorisation des injections est en route, permettant un meilleur contrôle et une plus grande sécurité de la procédure. L’association du préchargement et de la motorisation pourrait réunir les deux mondes.
La prise en charge de l’œdème maculaire a bénéficié, ces dernières années, des avancées en thérapeutique, avec le développement des anti-VEGF et des corticostéroïdes en dispositifs intravitréens. L’œdème maculaire diabétique (OMD), qui, jusqu’à il y a peu, ne bénéficiait que du classique traitement laser comme référence, voit sa prise en charge thérapeutique révolutionnée par ces nouveaux produits.
Pour l’heure, seuls le ranibizumab et la fluocinolone ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Cependant, une AMM dans cette indication est en cours pour l’Ozurdex, qui semble être un traitement efficace de la baisse d’acuité visuelle secondaire à l’OMD, avec un rapport bénéfice/risque acceptable. Le suivi des patients doit être adapté à la durée d’action du produit, avec une consultation à M1 pour dépister les éventuelles hypertonies et une à M5 pour objectiver les récidives d’OMD avec baisse d’acuité visuelle.
