Revues Générales

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Les injections intravitréennes (IVT) d’anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) ont révolutionné la prise en charge des maladies rétiniennes depuis plusieurs décennies. On sait qu’il existe un pic transitoire de pression intraoculaire (PIO) immédiatement après l’injection qui diminue rapidement dans les 15 premières minutes suivantes pour la plupart des patients. Cependant, les données concernant la variation de la PIO et le risque d’élévation de la PIO cliniquement significative (EPCS) au long cours chez les patients traités par anti-VEGF restent limitées.
Cet article résume les données de la littérature sur les changements de PIO au cours d’un traitement par IVT anti-VEGF. En rassemblant les conclusions de toutes ces études, les anti-VEGF présentent un bon profil de sécurité en termes de PIO mais force est de conclure que les injections d’anti-VEGF peuvent causer des élévations de la PIO cliniquement significatives chez un petit pourcentage de patients au fil du temps, en particulier chez les patients glaucomateux. Il faut donc être vigilant chez les patients traités par anti-VEGF présentant un risque plus élevé de glaucome ou un glaucome préexistant avec une surveillance étroite de leur glaucome, l’adaptation de leur traitement hypotonisant habituel en cas de doute de pics de PIO et se rappeler que l’aflibercept semble être moins à risque de pics de PIO dans ces yeux traités pour une maladie rétinienne exsudative.

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La chirurgie lenticulaire au femtoseconde, qui s’appuie sur le recours à un seul laser pour le remodelage cornéen, a vu le jour en 2007 et par son principe a conquis la communauté ophtalmologique. Cependant, force est de constater que son implantation à cette heure demeure une niche, et ce en dépit de l’explosion que cette technique a connue en s’implantant récemment en Asie et aux États-Unis. Explosion qui lui a permis d’atteindre 6 millions de procédures réalisées dans le monde en 2021, soit 25 % de la chirurgie réfractive cornéenne [1-6].
Les principales limites à évoquer sont les suivantes : portage exclusif jusqu’alors par le laboratoire Zeiss, qui l’a baptisée SMILE (pour SMall Incision Lenticule Extraction), et limitation à la correction de la myopie avec astigmatisme modéré en l’absence de cyclo-compensation. Ces obstacles sont désormais contournés grâce à l’arrivée de plateformes concurrentes positionnant désormais cette chirurgie lenticulaire comme un concept et non plus comme un produit. De plus, les avancées technologiques permettent d’intégrer des stratégies de centrage et d’alignement optimisées autorisant le traitement cylindrique.
Que penser de l’approche de l’hypermétropie, qui devrait renforcer la place de la technique ? Nous proposons ici d’aborder sa stratégie, ses limites et ses perspectives.

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Le boom myopique en cours – et qui continuera de s’accentuer selon les projections – révolutionne notre prise en charge de la myopie chez l’enfant. Avoir une idée claire des études à fort impact sur les différentes stratégies frénatrices permet de mieux cibler l’équipement à adapter au profil de chaque enfant. Un inventaire des méthodes en lentilles et de leur efficacité est proposé dans cet article.

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La prévalence de la myopie augmente dans le monde entier, stimulant l’intérêt pour les méthodes visant à ralentir sa progression. L’intérêt principal d’un ralentissement de la progression de la myopie chez l’enfant ou le jeune adulte réside dans la réduction du risque de déficience visuelle plus tard dans la vie.
L’article “The risks and benefits of myopia control” publié en 2021 dans Ophthalmology par un collectif de l’American Academy of Ophthalmology a cherché à savoir si les avantages d’un ralentissement de la progression de la myopie de 1 dioptrie justifiaient les risques liés aux traitements [1].

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La voie de signalisation angiopoïétine/Tie2 (Ang/Tie2) possède un rôle essentiel dans le développement et le maintien du réseau vasculaire rétinien. En condition physiologique, l’angiopoïétine-1 se lie et active le récepteur Tie2, favorisant la survie et la stabilité de l’endothélium vasculaire.
Dans les conditions pathologiques, une augmentation de l’expression de l’angiopoïétine-2 est observée. L’angiopoïétine-2 est un antagoniste du récepteur Tie2 qu’elle inactive. Elle potentialise également les effets du VEGF-A, conduisant à une rupture de la barrière hématorétinienne, et au développement d’une inflammation et d’une néoangiogénèse.
Ces facteurs intervenant dans la physiopathologie de la plupart des pathologies rétiniennes vasculaires, il semble légitime de développer des molécules capables de cibler et de moduler cette voie de signalisation Ang/Tie2.

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L’arrivée des anti-VEGF en 2006 a révolutionné la prise en charge des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), permettant de réduire de près de 50 % la cécité causée par cette pathologie dans les pays industrialisés [1]. Cependant, la réponse aux traitements peut être très variable d’un patient à l’autre et le pronostic très différent. Ainsi, identifier des éléments prédictifs dès le diagnostic de la maladie et la visite initiale peut permettre de prévoir la réponse au traitement et le pronostic. Plusieurs éléments morphologiques et démographiques ont ainsi été mis en évidence aux travers d’analyses fines de la littérature de ces dernières années.

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Les progrès technologiques ont considérablement amélioré le quotidien des patients diabétiques. Les nouveaux outils de mesure continue du glucose, parfois couplés à la pompe à insuline, permettent un bien meilleur contrôle glycémique, notamment chez les patients diabétiques de type 1. L’ophtalmologiste doit cependant rester très attentif aux changements glycémiques rapides induits par toute modification thérapeutique significative, qui sont une source d’aggravation rapide de la rétinopathie, également chez le diabétique de type 2.
Par ailleurs, de nombreux outils numériques (contenus explicatifs, auto-surveillance visuelle à domicile) permettent de renforcer les liens entre patients et soignants, et d’optimiser l’éducation thérapeutique qui reste au cœur de la prise en charge des patients diabétiques.

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Le PresbyLASIK est un terme générique incluant toutes les stratégies de photoablation qui visent la réhabilitation de la vision de près sans perte de la vision de loin.
Le PresbyLASIK repose sur le principe d’une pseudo-accommodation induite par des profils hyperprolates ou multifocaux qui génèrent des aberrations sphériques (AS), ces AS induisant elles-mêmes une profondeur de champ.
Le PresbyLASIK est proposé par toutes les plateformes de laser Excimer avec des profils d’ablation en perpétuelle évolution.
Trois conditions sont nécessaires pour obtenir de bons résultats avec le PresbyLASIK : réaliser un bilan préopératoire complet, poser les bonnes indications et bien informer les patients. Le PresbyLASIK donne alors de très bons résultats et un taux de satisfaction élevé.

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L’année 2022 a vu, d’une part, la mise en application le 1er avril 2022 de l’avenant 9 à la convention médicale de 2016, marqué notamment par l’augmentation de 10 % de l’avis ponctuel de consultant (APC) et l’assouplissement des règles sur la téléconsultation et la téléexpertise. D’autre part, les textes règlementaires et conventionnels en relation avec les mesures décidées par le gouvernement pour les orthoptistes dans la loi de financement de la Sécurité sociale de 2022 ont été publiés progressivement.
Ce processus n’est pas encore terminé puisqu’il manque encore l’arrêté sur les contre-indications à la primo-prescription entre 16 et 42 ans, un texte sur la formation nécessaire pour pouvoir pratiquer l’adaptation des lentilles de contact et les mesures de nomenclature sur le dépistage de l’amblyopie et des troubles réfractifs chez les jeunes enfants n’entreront en application qu’en juillet 2023. Cependant, des modifications importantes de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des orthoptistes ont eu lieu le 4 novembre 2022, lesquelles permettent de clarifier l’utilisation des cotations orthoptiques en complément des cotations ophtalmologiques dans le travail aidé.

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L’endophtalmie post-IVT est la complication la plus redoutée des praticiens. Une actualisation des bonnes pratiques des IVT par la Société française d’ophtalmologie (SFO) et la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a été publiée en 2020.
En pré-IVT, une antibioprophylaxie par voie locale ou générale n’est pas indiquée.
En per-IVT, la détersion initiale avant la réalisation d’une antisepsie sur une peau sans souillure n’est plus nécessaire. Un temps de contact conjonctival de 90 secondes au moins est nécessaire avec la povidone iodée 5 % en irrigation.
En post-IVT, il n’est pas recommandé d’instiller des antibiotiques par voie locale.

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