Revues Générales

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La télémédecine se développe depuis plusieurs années et a connu une véritable croissance pendant l’épidémie de COVID-19. Ses applications sont multiples : dépistage, suivi des patients, avis spécialisé à distance. Elle se base sur l’analyse de clichés et l’interrogatoire des patients.
Ainsi, si la télémédecine a déjà des applications très concrètes dans les pathologies rétiniennes, le développement récent de techniques d’imagerie de haute qualité, les algorithmes d’intelligence artificielle et l’amélioration constante des moyens de communication à haut débit permettent d’entrevoir un futur proche pour l’examen distanciel de la surface oculaire.

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La prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD) a été révolutionnée par l’apport des traitements anti-VEGF et corticoïdes injectables par voie intravitréenne. Après leur mise à disposition, nous avons connu une période de calme relatif dans ce domaine, avec malgré les bons résultats fonctionnels obtenus, environ 30 à 50 % des patients ne parvenant pas à un assèchement complet après 1 an de traitement ou perdant en vision sur le long terme du fait de difficultés d’adhésion au traitement.
En 2023, deux nouvelles molécules élargiront notre arsenal thérapeutique, le faricimab et le brolucizumab, et d’autres suivront. De même, le traitement laser dans les OMD est loin d’être obsolète et est actuellement en cours d’évaluation en présence de lésions vasculaires particulières (télangiectasies capillaires).
Dans l’indication de la rétinopathie diabétique, les anti-VEGF ont également été évalués. Ils permettent, dans certains cas complexes, de faciliter la prise en charge thérapeutique mais s’accompagnent d’une réduction artificielle du stade de RD qui peut faussement rassurer et donc doivent conduire à une extrême vigilance en cas d’utilisation. Là encore, l’avenir proche nous réserve des surprises, avec une forte implication de l’intelligence artificielle.

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Les biothérapies représentent un vaste groupe de traitements ciblés de plus en plus utilisés en ophtalmologie. Elles ont des indications dans le cadre des allergies oculaires sévères telles que les kératoconjonctivites vernales (KCV) et les kératoconjonctivites atopiques (KCA) afin d’éviter l’installation d’une corticodépendance et les complications qui en découlent. Ces traitements sont utilisés en l’absence d’AMM, à l’exception de la ciclosporine collyre, et requièrent fréquemment la collaboration avec d’autres spécialistes.
Prescrites de manière locale ou par voie générale, les biothérapies sont généralement bien tolérées et comportent globalement peu d’effets secondaires. Cependant, il faut rester vigilant devant le risque relativement fréquent de conjonctivites induites par le dupilumab.
Les biothérapies représentent de nouvelles armes thérapeutiques prometteuses, avec probablement des nouveautés dans les années à venir.

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La conjonction d’une douleur et d’une rougeur oculaire persistante chez un patient porteur de lentilles doit faire l’objet d’une attention particulière. Un grattage cornéen et un examen méticuleux permettent une bonne prise en charge afin d’éviter les séquelles visuelles graves. La kératite amibienne en l’occurrence est une affection redoutable dont le diagnostic peut être difficile au début. Cette infection oculaire a été rapportée pour la première fois en 1974 au Royaume-Uni [1]. Depuis, les cas se sont succédés.
Nous rapportons une observation récente que nous avons documentée avec une iconographie située à la fin de cet article. Nous discuterons les différentes modalités de diagnostic, de traitement et de suivi d’une kératite amibienne, avec un point sur le rôle de l’imagerie, notamment l’OCT cornéen, dans le diagnostic et le suivi de la kératite amibienne. Nous discuterons aussi des nouvelles percées thérapeutiques qui pourraient être prometteuses.

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L’OCT est l’outil le plus largement utilisé pour le diagnostic et le suivi des patients atteints de DMLA, ainsi que pour guider la démarche clinique et évaluer la réponse thérapeutique. Certains biomarqueurs basés sur l’OCT ont une valeur pratique lors de l’évaluation initiale et du suivi du traitement. L’épaisseur centrale de la rétine a été l’un des premiers biomarqueurs identifiés en OCT. D’autres biomarqueurs qualitatifs et quantitatifs fournissent un nouvel aperçu de l’activité de la maladie et offrent une valeur pronostique supérieure plus adaptée.
L’importance des fluides rétiniens et de leur localisation sera abordée. Ensuite, les altérations structurelles rétiniennes seront analysées en détail. Enfin, les altérations de l’interface vitréo-rétinienne et de la choroïde seront évoquées. La technologie OCT évoluant rapidement, de nouveaux biomarqueurs rétiniens sont continuellement décrits.

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L’adaptation en lentilles de contact des patients atteints de kératocône a une place centrale dans la prise en charge de leur réhabilitation visuelle [1]. L’évolution des géométries et des matériaux permet l’équipement du plus grand nombre de ces patients.
Dans les stades précoces de la maladie pour lesquels l’acuité visuelle est conservée à l’aide d’une correction en verres correcteurs, des lentilles de contact souples pourront être envisagées.
Dans les stades modérés à sévères de la maladie, l’irrégularité cornéenne induit des aberrations de haut degré qui sont difficilement corrigeables par des verres correcteurs ou des lentilles souples. Les lentilles de contact rigides perméables au gaz (LRPG) permettent alors une amélioration significative de l’acuité et de la qualité visuelle.

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La blépharoplastie est une intervention esthétique des paupières supérieures et/ou inférieures permettant de traiter un excès de peau. Ce relâchement des tissus peut être soit héréditaire, soit un des signes du vieillissement. L’objectif est de rajeunir le regard en enlevant l’excès cutané et en y associant le plus souvent l’exérèse des hernies graisseuses ou “poches palpébrales”.
Il s’agit de la troisième chirurgie esthétique la plus pratiquée au monde [1]. Majoritairement réalisée en chirurgie ambulatoire et sous anesthésie locale, les suites immédiates sont en général simples. Néanmoins, comme dans toute chirurgie, des complications sont possibles. Précoces ou tardives, leur impact peut être plus ou moins grave pour le patient.
Nous rapportons les différentes complications possibles après blépharoplastie en précisant l’origine et la conduite à tenir.

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La rotation postopératoire d’un implant torique est une des causes principales d’échec de cette chirurgie. Quand elle survient, elle est majoritairement présente dans la première heure qui suit l’opération. L’information de l’équipe de soins et du patient quant aux précautions à prendre est donc capitale.
Au-delà des consignes, le temps opératoire est également propice à l’application de certaines astuces permettant de réduire au maximum le risque d’instabilité. Un rhéxis recouvrant l’optique en totalité ainsi que le retrait de gel viscoélastique en arrière de l’implant ne font plus débat mais d’autres techniques additionnelles peropératoires existent.
La correction chirurgicale de l’astigmatisme par lentille torique reste à ce jour un challenge, et ce même pour un chirurgien entraîné. Des innovations intéressantes, tant du point de vue de la technologie que des matériaux, sont en cours de développement.

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Les injections intravitréennes (IVT) d’anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) ont révolutionné la prise en charge des maladies rétiniennes depuis plusieurs décennies. On sait qu’il existe un pic transitoire de pression intraoculaire (PIO) immédiatement après l’injection qui diminue rapidement dans les 15 premières minutes suivantes pour la plupart des patients. Cependant, les données concernant la variation de la PIO et le risque d’élévation de la PIO cliniquement significative (EPCS) au long cours chez les patients traités par anti-VEGF restent limitées.
Cet article résume les données de la littérature sur les changements de PIO au cours d’un traitement par IVT anti-VEGF. En rassemblant les conclusions de toutes ces études, les anti-VEGF présentent un bon profil de sécurité en termes de PIO mais force est de conclure que les injections d’anti-VEGF peuvent causer des élévations de la PIO cliniquement significatives chez un petit pourcentage de patients au fil du temps, en particulier chez les patients glaucomateux. Il faut donc être vigilant chez les patients traités par anti-VEGF présentant un risque plus élevé de glaucome ou un glaucome préexistant avec une surveillance étroite de leur glaucome, l’adaptation de leur traitement hypotonisant habituel en cas de doute de pics de PIO et se rappeler que l’aflibercept semble être moins à risque de pics de PIO dans ces yeux traités pour une maladie rétinienne exsudative.

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La chirurgie lenticulaire au femtoseconde, qui s’appuie sur le recours à un seul laser pour le remodelage cornéen, a vu le jour en 2007 et par son principe a conquis la communauté ophtalmologique. Cependant, force est de constater que son implantation à cette heure demeure une niche, et ce en dépit de l’explosion que cette technique a connue en s’implantant récemment en Asie et aux États-Unis. Explosion qui lui a permis d’atteindre 6 millions de procédures réalisées dans le monde en 2021, soit 25 % de la chirurgie réfractive cornéenne [1-6].
Les principales limites à évoquer sont les suivantes : portage exclusif jusqu’alors par le laboratoire Zeiss, qui l’a baptisée SMILE (pour SMall Incision Lenticule Extraction), et limitation à la correction de la myopie avec astigmatisme modéré en l’absence de cyclo-compensation. Ces obstacles sont désormais contournés grâce à l’arrivée de plateformes concurrentes positionnant désormais cette chirurgie lenticulaire comme un concept et non plus comme un produit. De plus, les avancées technologiques permettent d’intégrer des stratégies de centrage et d’alignement optimisées autorisant le traitement cylindrique.
Que penser de l’approche de l’hypermétropie, qui devrait renforcer la place de la technique ? Nous proposons ici d’aborder sa stratégie, ses limites et ses perspectives.

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