Dossier : Echographie oculaire

Dossier : Echographie oculaire L’échographie à l’ère de l’imagerie multimodale de la rétine et de la choroïde
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L’imagerie multimodale a profondément transformé l’approche des pathologies rétiniennes et choroïdiennes. La tomographie par cohérence optique (OCT), l’OCT-angiographie, l’autofluorescence et les angiographies avec colorant apportent des informations complémentaires sur la rétine, l’épithélium pigmentaire et la circulation choroïdienne. Dans ce contexte, pourtant évolutif, l’échographie conserve une place singulière et irremplaçable. Elle est indispensable lorsque la transparence des milieux est réduite et surtout lorsqu’une masse choroïdienne est suspectée. Elle permet alors d’évaluer l’épaisseur, l’échogénicité et l’homogénéité interne de la lésion. Elle apporte des informations importantes pour le diagnostic différentiel entre nævus, mélanome, hémangiome et métastase. L’échographie contribue également au suivi longitudinal, la croissance documentée demeurant un critère majeur de malignité. Si certaines entités, comme les pachychoroïdes ou les lésions inflammatoires, relèvent davantage d’une analyse de la choroïde en OCT et de l’ICG, l’échographie reste incontournable pour l’oncologie oculaire et la surveillance des nævi suspects. à l’ère multimodale, elle demeure un élément important, apportant des réponses à des questions simples, mais essentielles.

Dossier : Echographie oculaire L’écho-biométrie dans la chirurgie de la cataracte
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La biométrie est réalisée systématiquement avant chaque chirurgie de la cataracte, l’acte le plus pratiqué en France. Cette étape essentielle de calcul de la puissance de l’implant permet d’atteindre le résultat réfractif souhaité en postopératoire. Initialement, la mesure de la longueur axiale se faisait par échographie en mode A de contact, mais aujourd’hui la biométrie optique s’impose comme méthode de référence grâce à sa précision, sa rapidité et sa fiabilité. Cependant, dans certains cas où la biométrie optique présente des limites, l’utilisation des ultrasons reste incontournable. Dans ces situations, l’échographie en mode B avec un vecteur de contrôle obtient les mesures les plus fiables possible. Cet examen opérateur-dépendant mesure non seulement la longueur axiale, mais obtient aussi d’autres paramètres biométriques tels que la profondeur de la chambre antérieure ou l’épaisseur du cristallin, ainsi qu’un bilan du segment postérieur si nécessaire.

Dossier : Echographie oculaire L’échographie des tumeurs oculaires
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L’échographie reste un examen de première importance dans le diagnostic différentiel et le suivi des tumeurs de la choroïde. L’analyse en mode B permet une étude structurelle tandis que l’analyse en mode A offre une approche de la caractérisation tissulaire. Ainsi, l’échographie permet le plus souvent d’orienter le diagnostic.
Son intérêt est particulièrement majeur en cas de trouble des milieux. La principale limite de l’échographie reste cependant son caractère opérateur-dépendant ainsi que le fait qu’il s’agisse d’un travail non dédié.

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L’échographie oculaire représente une des explorations complémentaires de choix en cas de perte de transparence des milieux. Les premières applications décrites en ophtalmologie ont été réalisées en cas d’hémorragie intravitréenne pour observer la rétine en traversant les opacités vitréennes ou cristalliniennes.

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L’échographie est un appareil d’imagerie en coupe permettant de visualiser toutes les structures oculaires, même au travers de troubles des milieux transparents (taie cornéenne, hyphéma, cataracte blanche, hémorragie intravitréenne…).
L’examen commence systématiquement par la sonde de 10 MHz offrant une fenêtre d’examen large et une résolution suffisante pour la réalisation d’une biométrie et de l’exploration des principaux méridiens. En cas de lésions pariétales, un complément d’examen est souhaitable par la sonde de 20 MHz offrant une résolution supérieure de 25 % et donc une analyse plus fine (de la taille et des caractéristiques échographiques), notamment pour le diagnostic et le suivi avant/après traitement.
Le principal inconvénient en est l’utilisation transconjonctivale ou transcornéenne stricte, nécessitant une courbe d’apprentissage.
Cet article présente les principales notions échographiques à maîtriser pour débuter et les illustrations de quelques pathologies vues à la sonde de 10 MHz et, la même coupe, à la sonde de 20 MHz.

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L’exploration par UBM, basée sur l’utilisation de transducteurs ultrasonores de fréquence élevée (> 20 MHz), permet d’analyser le globe oculaire avec des images en coupe de très haute résolution. La spécificité de l’échographie réside dans la possibilité de pénétration au travers des tissus opaques donnant, par exemple, des images en coupe du corps ciliaire.
Les applications cliniques de l’échographie par UBM intéressent la chirurgie réfractive, l’analyse de l’angle en cas de glaucome et le suivi des tumeurs iridociliaires.
L’apport le plus intéressant en chirurgie réfractive consiste en l’analyse du segment antérieur avant et après implantation phaque, de façon, soit à déterminer les situations à risque, soit à effectuer le suivi postopératoire en apportant un bilan des relations entre l’implant et les différentes structures anatomiques.
La visualisation de l’angle iridocornéen en cas d’angle étroit permet de quantifier le risque d’évolution vers la fermeture de l’angle et de détecter un mécanisme d’iris plateau associé.
La très bonne pénétration de l’échographie à travers l’iris est une spécificité qui donne des images en coupe des lésions tumorales de l’iris et du corps ciliaire très utiles pour le diagnostic et le suivi après traitement conservateur.

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Les tumeurs oculaires doivent être étudiées selon l’âge (adulte ou enfant). Les mélanomes du corps ciliaire et de la choroïde sont les tumeurs les plus fréquemment symptomatiques de l’adulte. L’examen du fond d’œil en ophtalmoscopie indirecte est l’examen gold standard. Mais l’échographie est indispensable pour mesurer l’épaisseur de la lésion, la caractériser au mieux, et évaluer son extension, surtout transsclérale. C’est l’examen de choix en cas d’opacité des milieux.
Chez l’enfant, en cas de leucocorie, le diagnostic redouté est celui de rétinoblastome. L’échographie montre la masse du segment postérieur présentant des calcifications polymorphes en mode B et vascularisée en Doppler. L’échographie permet le diagnostic différentiel avec d’autres pathologies pouvant entraîner aussi une leucocorie : les pseudogliomes ou pseudorétinoblastomes.
Chez l’adulte comme chez l’enfant, l’échographie de très haute fréquence permet une étude précise des masses iriennes ou ciliaires (mesures, topographie, extension), mais couplée au Doppler couleur et pulsé, elle permet de mieux caractériser et suivre l’évolution de ces masses traitées ou non.

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La biométrie guidée par le mode B est née de la biométrie en mode A, qui doit être aujourd’hui délaissée. La biométrie guidée par le mode B permet de garder le contrôle sur la mesure, notamment sur la longueur axiale, par la visualisation directe en 2D des interfaces (à sélectionner à l’aide des calipers),
à l’inverse des biomètres optiques (qui donneront tout au plus un mode A isolé). Il existe en revanche une courbe d’apprentissage, et l’ergonomie n’est pas aussi optimale que lors d’une biométrie optique.
Les formules de calcul, dont la plus connue actuellement, la SRK-T, sont toutes fondées sur la biométrie échographique, et l’intégration de la kératométrie à la mesure de la longueur axiale permettra, en choisissant la formule la plus adéquate, un résultat d’une grande précision.