DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Génétique et DMLA : que dire, que faire en cabinet de ville ?
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie multifactorielle, associant des facteurs de risque environnementaux et génétiques. La composante génétique est forte : 2 gènes majeurs ont été identifiés (le gène CFH et le gène ARMS2), la fréquence des variants à risque est grande dans la population générale, et leur association forte à la maladie. Actuellement, les résultats des recherches en génétique de la DMLA ont permis d’apporter des réponses dans la compréhension de la maladie et de cibler certaines voies thérapeutiques, mais à ce jour, ils n’ont pas encore permis d’aboutir à des thérapeutiques ou à des prises en charges spécifiques adaptées au génotype des patients.
Que faut-il faire et dire face à notre patient ?
Les données en vie réelle dans la DMLA néovasculaire : où en sommes-nous en 2017 ?
Les études pivotales sont les études de référence permettant d’évaluer l’efficacité et la tolérance des médicaments et l’obtention de leur mise sur le marché. Ainsi, les traitements anti-VEGF ranibizumab puis aflibercept ont démontré leur efficacité et révolutionné la prise en charge des patients atteints de DMLA exsudative (études MARINA et ANCHOR pour ranibizumab et VIEW 1 et 2 pour aflibercept). Néanmoins, les résultats de ces études d’enregistrement concernent des patients suivis dans des protocoles prédéfinis ne reflétant pas de manière identique la prise en charge réelle des patients. Leur application et leur efficacité en pratique quotidienne peut donc être interrogées. Les études dites « en vie réelle » de plus en plus fréquentes permettent ainsi de vérifier l’efficacité réelle des traitements et la consistance des résultats en pratique quotidienne. Bien que leur robustesse soit différente de celle des études pivotales, de par leur méthodologie qui peut parfois rendre difficile leur interprétation, ces études permettent de tirer des enseignements importants pour adapter notre prise en charge.
Actualités dans le glaucome
Une table ronde animée par le professeur F. Aptel (CHU Grenoble) et à laquelle ont participé les docteurs A. Bastelica, S. Bijaoui, E. Blumen-Ohana, E. Bluwol, N. Bouamama, P. Buffiere, S. Buisson, L. Carballet, D. Gruber, F. Le Bot, J. Lemaçon, M. Nardin, R. Pescaru, J.M. Piaton, M. Poli, M. Rivière, J. Sahler, C. Ubaud et J. Vignes a été organisée par les Laboratoires Théa dans le cadre de l’European Glaucoma Society à Prague.
Le glaucome est en pleine révolution : de nouvelles techniques chirurgicales, de nouvelles classes thérapeutiques, de nouvelles formes d’administration, de nouvelles modalités de diagnostic et de suivi…
Après avoir stagné durant plusieurs décennies, gageons que nos pratiques dans le glaucome
seront transformées du tout au tout au cours des prochaines années, comme le suggèrent les deux exemples suivants : la télémédecine et les nouvelles formes d’administration des médicaments antiglaucomateux.
Que sait-on de la toxicité rétinienne des taxanes ?
Les taxanes sont des agents antimitotiques largement utilisés dans les chimiothérapies anti-cancéreuses. Ces cytotoxiques agissent en empêchant la réorganisation normale des microtubules intracellulaires. Une toxicité rétinienne rare peut survenir lors de leur utilisation. Cette toxicité se traduit par un œdème maculaire cystoïde caractérisé par l’absence de diffusion évidente de colorant à l’angiographie à la fluorescéine.
La physiopathogénie de cette toxicité des taxanes reste mal connue. Il pourrait s’agir d’une atteinte directe des cellules de Müller. Il n’existe pas de traitement spécifique mais l’interruption de ces antimitotiques permet en général de résorber l’œdème avec une récupération visuelle.
Que sait-on de la toxicité rétinienne des NRTI ?
La prescription d’antirétroviraux a permis de révolutionner la prise en charge des patients présentant une infection au VIH. Ayant un mécanisme d’action en lien avec l’ADN viral, ces médicaments sont connus pour avoir de nombreux effets indésirables. Les effets rétinotoxiques restent encore peu connus. Nous souhaitions, par cet article, faire connaître une atteinte rarement décrite car peu connue et secondaire à une classe particulière d’antirétroviraux de première génération : les NRTI (nucléotide ou nucléoside, transcriptase reverse inhibitor).
Que sait-on de la toxicité rétinienne des inhibiteurs des MEK ?
Les traitements inhibiteurs de MEK représentent une nouvelle thérapie ciblée pour le traitement de certains cancers dont les mélanomes métastatiques. Leur utilisation est de plus en plus répandue avec des résultats encourageants. Cependant, ils présentent un effet indésirable fréquent : la rétinopathie aux anti-MEK. Elle est souvent bilatérale, dose-dépendante et se traduit typiquement par des décollements séreux rétiniens : unique rétrofovéolaire ou multiples extrafovéolaires, par toxicité des cellules de l’épithélium pigmentaire. Elle est peu symptomatique, réversible et n’entraîne, dans la majorité des cas, pas d’arrêt ou de modification de posologie des anti-MEK.
Quid de la RFM ? (Rétinopathie Froissée de Martinique)
La rétinopathie froissée de Martinique (RFM) a été décrite pour la première fois en Marti- nique, une île située dans les Caraïbes. Sa description repose sur l’examen de 17 malades qui appar- tiennent à 6 générations de 3 familles partageant un ancêtre commun. L’aspect singulier froissé de l’épithélium pigmentaire, présent dès le début de la maladie et visible à l’examen clinique, en angio- graphie et en optical coherence tomography (OCT) permet le diagnostic précoce de l’affection.
De sadécouverte fortuite au début en l’absencede signefonctionnel,la RFMs’aggrave progressivement, et peut conduire à une malvoyance causée par la survenue de complications hémorragiques en rap- port avec une néovascularisation choroïdienne, une vasculopathie polypoïdale ou une atrophie des pôles postérieurs. La transmission de la RFM est autosomique dominante. La RFM est associée à une mutation du gène « mitogen-activated protein kinase activated protein kinase 3 » (MAPKAPK3).
Quid de la PAMM ?
La PAMM ou paracentral acute middle maculopathy est un très mauvais acronyme. Elle correspond en fait à une maculopathie par hypoperfusion et est caractérisée par un aspect blanchâtre de la rétine, en paracentral ou plus étendu. On note une hyperréflectivité de la couche nucléaire interne en OCT. L’OCT-angiographie confirme l’atteinte du flux capillaire profond. La constatation de ces lésions impose un bilan comparable à celui des occlusions de l’artère centrale de la rétine.
Quid du SHE ?
Le Subretinal hyperreflective exudation (SHE), aussi appelé « lésion grise hyperréflective pré épithéliale : le gris » est un critère de récidive néovasculaire justifiant un traitement anti-VEGF dans la DMLA. Il est associé aux NVC de type 1, 2, 3 (mais type 2 plus souvent) mais aussi aux NVC de la myopie. En OCT, le SHE se définit par une lésion pré épithéliale, hyperréflective, floue disposée entre l’épithélium pigmentaire et l’ellipsoïde et qu’il faut absolument distinguer des autres lésions hyperréflectives (NVC de type 2, hémorragies, fibrose, matériel vitelliforme).
Il s’agit probablement sur le plan histologique d’une réaction fibrineuse en rapport avec une activité néovasculaire.
Quid du syndrome de Coats plus ?
Le syndrome de Coats plus ou microangiopathie rétinienne et cérébrale avec calcifications et kystes (CRMCC) est un syndrome rare, héréditaire, de transmission récessive autosomique, lié au gène CTC1. Les mutations entraînent une angiopathie occlusive cérébrale, rétinienne, squelettique, gastro-intestinale et des troubles des phanères. L’atteinte neurologique est au premier plan et les manifestations cliniques apparaissent dès l’enfance.
Les anomalies de la vascularisation rétinienne correspondent à l’association de télangiectasies de la périphérie rétinienne à une exsudation intra et sous rétinienne ressemblant à une maladie de Coats, d’où l’appellation “syndrome de Coats plus”. Elles sont néanmoins très atypiques dans la mesure où les lésions sont bilatérales et associées à des occlusions vasculaires se compliquant de néovascularisation.