DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Quid du PEVAC ?
Le complexe vasculaire exsudatif périfovéal anormal (PEVAC) est caractérisé par la présence d’une lésion vasculaire microanévrismale souvent isolée, parfois associée à des phénomènes exsudatifs. Il s’agit avant tout d’un diagnostic d’élimination après avoir écarté les causes systémiques — diabète et hypertension artérielle principalement — et les causes locales, séquelles d’occlusion veineuse rétinienne, anastomose choriorétinienne et télangiectasies rétiniennes dans la plupart des cas.
La prise en charge devra dans un premier temps rechercher ces différentes pathologies. En cas de phénomènes exsudatifs avec retentissement visuel, une photocoagulation laser peut se proposer si le complexe vasculaire est situé dans la région extrafovéale. Les injections intravitréennes d’anti-VEGF peuvent également être utilisées.
Quid du FIPED ?
Les FIPEDs (flat irregular pigment epithelium detachment) sont des décollements plans irréguliers de l’épithélium pigmentaire observés dans les CRSC chroniques. Leur aspect OCT est superposable aux néovaisseaux choroïdiens de type 1 qui par ailleurs constituent une des complications possibles de la CRSC chronique. La présence de FIPED soulève la question de la présence de néovaisseaux associés dont le diagnostic est, dans ce contexte, parfois difficile en imagerie multimodale.
Dans une CRSC chronique avec FIPED, l’OCT angiographie constitue une aide diagnostique non négligeable. En effet, définir le caractère vascularisé ou avasculaire du FIPED aura des implications sur la prise en charge thérapeutique.
Quid de l’EMAP ?
L’EMAP ou Extensive macular atrophy with pseudodrusen est une dystrophie rétinienne sévère de cause indéterminée, mais dont la sémiologie et la séquence évolutive sont caractéristiques. Cette entité bilatérale symétrique débute vers l’âge de 50 ans par des difficultés de conduite de nuit et une héméralopie. En seulement trois à cinq ans, l’atrophie maculaire à grand axe vertical détruit l’ensemble du pôle postérieur, conduisant à un effondrement de l’acuité visuelle et à de faibles capacités de rééducation basse vision. Cette maculopathie reste rare, et se distingue de la DMLA atrophique par sa précocité et son extrême sévérité.
Éditorial
Ce numéro thématique de Réalités Ophtalmologiques vient à la suite…
Atrophie géographique et altérations de la choriocapillaire
Moult EM, Waheed NK, Novais EA et al. Swept-source optical…
DMLA : l’OCT-angio remplace-t-il l’angiographie à la fluorescéine ?
Liang MC, de Carlo TE, Baumal CR et al. Correlation…
Actualités dans la prise en charge de la maladie de Behçet
Le pronostic de l’uvéite liée à la maladie de Behçet, sévère, a été révolutionné ces dernières années par un arsenal thérapeutique élargi. Toute prise en charge actuelle doit avoir pour objectifs une rapidité d’action adaptée au degré de sévérité de l’atteinte oculaire, une réduction des récidives inflammatoires, une efficacité sur les manifestations systémiques de la maladie de Behçet et une tolérance acceptable. La corticothérapie associée à un immunosuppresseur (azathioprine de préférence) ou à un immunomodulateur (interféron) est le traitement de première intention de toute panuvéite, qui représente environ trois quarts des manifestations oculaires de l’homme jeune. En cas de menace imminente du pronostic fonctionnel (atteinte maculaire, neuropathie optique inflammatoire sévère, etc.), il est licite d’instaurer en première intention un traitement par anti-TNF alpha (infliximab ou adalimumab) associé à la corticothérapie pour contrôler le plus rapidement possible l’inflammation. Administrés au long cours, interféron ou anti-TNF alpha permettent de stabiliser l’acuité visuelle, de réduire la fréquence des récidives et de réaliser une épargne cortisonique. En cas d’inefficacité, des anti-TNF alpha de “dernière génération” et des anticorps anti-interleukine sont désormais disponibles.
Uvéites antérieures herpétiques et zostériennes : les distinguer, les traiter et les prévenir
Les virus HSV1 et VZV représentent une étiologie fréquente d’uvéite antérieure. Ces atteintes partagent plusieurs particularités sémiologiques : leur caractère unilatéral, l’hypertonie oculaire, l’atrophie sectorielle de l’iris et l’atteinte cornéenne volontiers associée. Ces caractéristiques sont très évocatrices mais ne permettent pas de distinguer les deux virus. Heureusement, l’histoire clinique, qui retrouve dans un cas une histoire de maladie herpétique oculaire et dans l’autre un zona ophtalmique ou une varicelle plus ou moins récente, peuvent orienter le diagnostic. Les examens virologiques, et notamment la PCR à la recherche de l’ADN viral dans l’humeur aqueuse permettront définitivement de distinguer ces deux virus très proches, et de rechercher d’éventuelles résistances, pour mettre en route le traitement curatif le plus approprié. La prévention est bien codifiée pour les atteintes herpétiques, tandis que des études sont en cours pour en définir les modalités dans les atteintes zostériennes, pour lesquelles un vaccin est désormais disponible.
Exploration de la sécheresse oculaire
Le syndrome sec oculaire est une pathologie fréquente dont la prévalence est estimée, en moyenne et selon les études, à 20 % de la population chez les patients de plus de 65 ans. Sa prise en charge concerne donc tous les ophtalmologistes, mais reste encore un réel défi pour le praticien non aguerri.
Les symptômes ressentis par les patients ont un degré de sévérité variable avec parfois une forte discordance entre les signes physiques et les plaintes décrites par les patients. Cette discordance rend d’autant plus difficile le diagnostic de sécheresse oculaire et donc le choix d’un traitement adapté. L’exploration de la surface oculaire, réalisée de manière méthodique, permet alors de guider le praticien dans sa démarche diagnostique et thérapeutique afin d’optimiser la prise en charge de chaque patient.
Échographie versus OCT
Cet article propose un duel amical entre la technique de l’échographie et la technique de l’OCT (optical coherence tomography). Il est intéressant dans ce dossier spécial “échographie oculaire” de voir l’intérêt de chaque technique avec leurs avantages et inconvénients respectifs. L’affrontement permettra de déterminer si l’OCT est capable, en 2017, de supplanter l’échographie oculaire.
Globalement, l’OCT est une technique non contacte, non invasive, délégable avec une résolution redoutable. L’échographie est une technique de “pseudo” contacte, non invasive avec une résolution moins bonne mais avec une meilleure pénétration et une fenêtre d’examen plus large.
Chaque technique garde donc ses indications et reste complémentaire. Il convient donc, selon la pathologie ou la partie de l’œil examinée, de privilégier l’une ou l’autre de ces techniques ou encore de les associer.