DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Étude comparative multicentrique nationale FEMCAT
L’application du laser femtoseconde à la chirurgie de la cataracte, rendue possible grâce à une ima-gerie de haute résolution et au développement d’interfaces œil-machine spécifiques, pourrait avoir un certains nombres d’avantages sur la chirurgie conventionnelle par phacoémulsification.
En effet, la précision des découpes cornéennes et capsulaires antérieures pourrait théoriquement améliorer la reproductibilité des résultats anatomiques ainsi que les performances réfractives par un meilleur alignement des axes optiques notamment.
La phacofragmentation au laser pourrait, quant à elle, diminuer l’énergie totale délivrée en peropé-ratoire. Les études comparatives ont mis en évidence une supériorité technique du laser femtose-conde sur la chirurgie conventionnelle par phacoémulsification. Cependant, leur impact clinique reste à démontrer sur des études prospectives randomisées comparant les deux méthodes chirurgi-cales.
L’étude FEMCAT multicentrique comparative a pour objectif de quantifier le bénéfice médical du laser femtoseconde du point de vue de la société et de déterminer un modèle économique approprié.
Les différentes possibilités du laser femtoseconde
Initialement développé pour la chirurgie réfractive, le laser femtoseconde a été appliqué plus ré-cemment à la greffe de cornée, et a ainsi facilité la réalisation de gestes chirurgicaux jusque-là com-plexes à pratiquer. Il trouve en particulier une place de choix dans le domaine des kératoplasties.
Cette technologie a d’ores et déjà démontré d’excellents résultats dans la chirurgie de la cataracte pour la réalisation d’incisions auto-étanches, de capsulotomies de dimensions précises et parfaite-ment centrées. Elle permet également une réduction de l’énergie ultrasonique délivrée au cours de la phacoémulsification.
Le choix entre un laser combinant l’ensemble des modalités thérapeutiques, au contraire avec un dispositif de taille réduite ou itinérant, doit intégrer des éléments tels qu’activité, organisation du bloc opératoire et coûts d’exploitation.
Apnée du sommeil et traitement anti-VEGF
Schaal S, Sherman M, Nesmith B, Barak Y. Untreated obstructive…
Enquête : Impact sur la qualité de vie des traitements par IVT pour OMD ou OVR
Les traitements par injections intravitréennes (IVT) de corticoïdes [1,2] ou…
Occlusions veineuses : vers un nouveau laser ?
L’œdème maculaire est une complication fréquente des OVR. En cas d’œdème chronique associé à des exsudats durs, la recherche de macroanévrismes en angiographie ICG et en OCT est intéressante. En effet, ils peuvent être difficiles à visualiser au fond d’œil en cas d’hémorragies rétiniennes, d’œdème rétinien ou d’exsudats durs. Ils peuvent être responsables d’un œdème maculaire chro-nique ne répondant pas au traitement par IVT. Ils sont visualisés en OCT sous la forme d’une lésion ronde avec une coque hyperréflective et un centre hyporéflectif. En angiographie ICG, ils sont visuali-sés aux temps tardifs par de petites lésions, le long d’un vaisseau, rondes, bien limitées, se remplis-sant au cours de la séquence.
La photocoagulation ciblée des lésions supérieures à 150 mm de diamètre, après un bon repérage anatomique grâce à l’angiographie ICG, montre de bons résultats anatomiques et fonctionnels dans le traitement de l’œdème maculaire chronique.
Il s’agit d’un nouvel outil de l’arsenal thérapeutique de l’œdème maculaire en cas d’OVR. Ses modali-tés et sa place, par rapport aux thérapies intravitréennes, restent à définir.
Injections intravitréennes : les nouveaux arrivants modifient‑ils la donne ?
Alors que nous ne disposons toujours d’aucun traitement étiologique des occlusions veineuses réti-niennes, la mise sur le marché de plusieurs traitements de l’œdème maculaire les compliquant ont modifié leur prise en charge.
Après un premier anti-VEGF (ranibizumab) et un corticoïde (dexaméthasone), succédant à plusieurs années d’utilisation de traitements hors AMM (bevacizumab et triamcinolone), l’arrivée de l’aflibercept, nouvel anti-VEGF (et anti-PlGF), tout récemment remboursé pour la prise en charge de l’œdème maculaire des OBVR, modifient-ils notre prise en charge ?
Occlusions veineuses rétiniennes : diagnostics différentiels
Les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) constituent la deuxième pathologie vasculaire la plus fré-quente après la rétinopathie diabétique. Le diagnostic est avant tout clinique, associant principale-ment des dilatations veineuses et des hémorragies situées typiquement le long des veines.
Cependant, la variabilité des formes cliniques peut être à l’origine de pièges diagnostiques, notam-ment avec une occlusion d’une artère cilio-rétinienne, une rétinopathie hypertensive ou une rétino-pathie diabétique. L’examen de la périphérie rétinienne à la recherche d’hémorragie ainsi que l’examen de l’œil adelphe permettront le plus souvent de rétablir le diagnostic.
L’OCT, l’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine pourront être utile au diagnostic d’OVR ainsi qu’à leurs complications. En effet, le suivi de l’œdème maculaire cystoïde, principale cause de baisse d’acuité visuelle au cours des OVR, sera au mieux réalisé par l’OCT.
Les facteurs de risque des occlusions veineuses rétiniennes : quoi de neuf ?
La physiopathologie des OVR reste obscure, et peu de facteurs de risque (FDR) sont identifiés. Outre le glaucome, les facteurs de risque établis sont principalement artériels : l’âge, l’HTA et, à un moindre degré, le diabète (surtout facteur de mauvais pronostic d’une OVR). Les OVR n’ont pas d’association significative avec la maladie thromboembolique veineuse ni avec ses principaux fac-teurs de risque (thrombophilies, cancer…). Les thrombophilies demeurent un sujet de controverses dans les OVR, non tranché par les études récentes.
Parmi les nouveaux FDR : l’implication possible du syndrome d’apnée du sommeil demande à être précisée, l’observation d’une adhérence anormale des globules rouges à l’endothélium vasculaire ouvre une nouvelle piste de réflexion thérapeutique. Malgré une espérance de vie globalement nor-male, la morbi-mortalité de cause cardiovasculaire apparaît légèrement augmentée chez les sujets ayant fait une OVR avant 70 ans.
Au décours d’une OVR, un bilan orienté vers la prévention cardiovasculaire globale, dans une optique de santé générale du patient et non spécifiquement oculaire, est recommandé. En revanche, la re-cherche de thrombophilie, l’imagerie cardiovasculaire ou cérébrale n’ont pas d’indication actuelle en routine.