DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Sclérites
La sclérite est une pathologie oculaire potentiellement grave, du fait d’un risque de complications pouvant altérer le pronostic visuel et par son association à des maladies systémiques parfois lourdes. Le taux de complications oculaires et la proportion de maladies systémiques associées augmentent nettement dans les formes nécrosantes de sclérites comparativement aux formes non nécrosantes. Le risque global de baisse visuelle séquellaire est estimé à 16 %, mais il atteint 50 % dans les sclérites nécrosantes.
Les sclérites infectieuses représentent environ 8 % du total, et sont principalement d’origine herpétique (virus varicelle-zona et herpesvirus). Une maladie systémique est associée dans près de 30 % des cas : rhumatisme inflammatoire (15 %), vascularites systémiques (8 %) et, plus rarement, maladie inflammatoire intestinale ou lupus.
Les sclérites nécrosantes sont plus rares dans les séries actuelles versus plus anciennes, ce qui est sans doute lié aux progrès des traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs des 20 dernières années, qui sont utilisés environ une fois sur deux dans cette pathologie.
La prise en charge médicale des sclérites nécessite une étroite collaboration entre ophtalmo-logistes et médecins internistes (ou rhumatologues).
Uvéites
L’uvéite est une pathologie rare, hétérogène mais une cause importante de cécité dans le monde. La prise en charge de cette affection a beaucoup évolué durant la dernière décennie, aussi bien au plan diagnostique que thérapeutique. Les techniques d’imagerie sont plus précises, et celles de biologie moléculaire améliorent la rentabilité de la PCA.
Les traitements immunomodulateurs sont plus performants et mieux tolérés. Parmi eux, les anti-IL1 et IL6 font leurs preuves dans les uvéites sévères et réfractaires. Les traitements par voie locorégionale se multiplient, avec l’apparition d’un implant intravitréen, permettant d’élargir l’offre thérapeutique. L’acuité visuelle ne permet pas à elle seule la surveillance de l’inflammation et des complications.
Le flare, l’OCT et l’angiographie sont indispensables au diagnostic mais également au suivi, et doivent être répétés de manière régulière. Au plan chirurgical, un protocole préventif “allé-gé” est en cours d’évaluation, permettant une gestion moins lourde et une épargne cortiso-nique.
Toutes ces innovations favorisent une approche thérapeutique moderne et adaptée à chaque patient. Mais le choix croissant d’examens, de thérapies ciblées est à la fois une opportunité et un défi. Le clinicien ne doit pas perdre de vue qu’il soigne un patient avant tout, et doit éva-luer le rapport bénéfice/risque à chacune de ses décisions.
Comment optimiser le rôle de l’interniste ?
Une collaboration étroite entre l’ophtalmologiste et l’interniste est fondamentale dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des maladies inflammatoires et systémiques touchant l’œil.
L’intervention de l’interniste doit être précoce, si possible dès le début de la prise en charge ophtalmologique. Lorsque le patient est adressé à l’interniste, celui-ci doit disposer d’une description claire et précise de la présentation ophtalmologique du patient, la caractérisation anotomoclinique d’une atteinte oculaire inflammatoire étant un élément central dans la démarche diagnostique.
L’initiation d’un traitement systémique doit faire l’objet d’une discussion collégiale. La coordi-nation entre ophtalmologiste et interniste doit rester de mise tout au long du suivi du patient, si possible grâce à la mise en place d’un dossier commun.
Critères d’efficacité de la réadaptation basse vision
À l’époque où la photocoagulation était le seul traitement -disponible des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA, pour les atteintes du second œil, il était habituel d’adresser le patient en réadaptation basse vision 3 mois après la photocoagulation. Le délai de 3 mois corres-pond à la complétion progressive du scotome et à la stabilisation peut-être définitive de la lésion.
Majoration de la pression intraoculaire sous anti-VEGF
Les auteurs de cette méta-analyse évaluent le rôle des injections intravitréennes (IVT) répétées d’anti-VEGF vis-à-vis d’une éventuelle élévation de la pression intraoculaire (PIO). Dans les études princeps MARINA et ANCHOR [1, 2], aucune élévation prolongée de la pression intraoculaire n’avait été notée durant les 2 ans du suivi (en dehors des brèves majorations de la PIO au décours immédiat des injections). Depuis, plusieurs études ont montré des augmentations plus prolongées de la PIO chez des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), traités de façon régulière par IVT d’anti-VEGF.
Quoi de neuf en rétine ?
Mise au point sur l’œdème maculaire diabétique
L’œdème maculaire diabétique (OMD) est la principale cause de malvoyance chez les sujets diabétiques, et atteint 21 millions de patients dans le monde. Cependant, récemment, de nouvelles perspectives thérapeutiques nous permettent d’espérer une amélioration de la vision et de la qualité de vie de nos patients atteints. Pendant longtemps, le seul traitement de l’OMD était le laser qui permettait de prévenir des aggravations du niveau d’acuité visuelle mais pas vraiment d’améliorer significativement la vision. Les injections intra-vitréennes d’anti-VEGF ont démontré leur supériorité pour préserver et améliorer la vision dans l’OMD par rapport au traitement par laser.
Quoi de neuf en inflammation ?
Les uvéites sont des pathologies complexes représentant un challenge diagnostique et -thérapeutique pour les ophtalmologistes. La prise en charge des uvéites non infectieuses repose en général sur une corticothérapie locale ou systémique. Une immunothérapie est indiquée lorsque la dose de prednisone, nécessaire au maintien du calme oculaire, dépasse 7,5 mg/jour sur plus de 3 mois. L’utilisation du méthotrexate ou des anti-TNFα reste les méthodes thérapeutiques clas-siques. Cependant, de nombreux essais ont été publiés ou sont en cours et devraient modifier profondément la prise en charge des uvéites, vers une prescription de molécule de plus en plus ciblées, permettant une épargne cortisonée durable.
Quoi de neuf en surface oculaire ?
La prise en charge des pathologies de la surface oculaire continue à prendre une place croissante parmi les disciplines de l’ophtalmologie. Elle donne lieu à de nombreux programmes de recherche et au développement d’innovation diagnos-tiques ou thérapeutiques. Nous avons sélectionné quelques publications récentes et des avancées intéressantes.
Quoi de neuf en chirurgie réfractive ?
Comme celui des autres spécialités médicales et chirurgicales, l’univers de la chirurgie réfractive n’est pas statique : il évolue au fil des ans, grâce aux progrès technologiques accomplis dans l’instrumentation à visée diagnostique et thérapeu-tique, mis au service de techniques chirurgicales toujours plus efficaces et plus sûres. Le Lasik occupe depuis maintenant une quinzaine d’années une place prépondérante en chirurgie réfractive, et les techniques photoablatives (Lasik et PKR) représentent toujours l’essentiel des actes effectués pour la correction des amétropies dans le plan cornéen. En 2015, la popularité de ces techniques photoablatives n’est pas (encore ?) entamée par la concurrence récemment offerte par les pro-cédures de découpe et d’extraction lenticulaire ReLEx (Refractive lenticule extraction) et SMILE (Small incision lenticule extraction).
Quoi de neuf en pathologie cornéenne ?
Pas de nouvelle couche cornéenne cette année mais des compléments d’information…
La publication l’an dernier [1] d’une nouvelle couche cornéenne a soulevé des questions dans la communauté scientifique quant à sa présence dès la naissance et chez l’animal. Dua rapporte la présence de cette couche prédescemétique sur l’analyse microscopique d’une cornée d’un enfant de 1 an ainsi que sa présence chez un jeune greffé de 9 ans pour kérato-cône (non publiés). Cette couche serait inconstamment présente chez l’animal : présente dans la cornée du cheval, pas dans celle du porc notamment. Dua rapporte également une continuité ultrastructurale de cette couche prédescemétique avec le trabéculum, sans pour l’instant d’applications ou de corrélations cliniques avec les atteintes glaucomateuses notamment [2].