DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Quelles indications pour la chirurgie du décollement de rétine par voie exoculaire ?
Les principes fondamentaux du traitement du décollement de rétine (DR) demeurent inchangés : il s’agit d’obturer la ou les déhiscences et de maintenir cette obturation définitive par la cicatrisation de ses bords et la suppression de ses tractions. Pour y parvenir, on peut utiliser la voie exoculaire (cryoapplication et indentation) ou la voie endoculaire (vitrectomie).
Les indications de la chirurgie par voie exoculaire dépendent de plusieurs paramètres qui vont orienter la décision thérapeutique : l’examen clinique préopératoire qui permet de préciser le type et les caractéristiques du DR, l’évaluation peropératoire, sans oublier les habitudes opératoires du chirurgien.
Devant une lésion pigmentée suspecte : hiérarchie des examens
Devant une lésion choroïdienne pigmentée, il faut rechercher des facteurs de risque cliniques et paracliniques de croissance tumorale, permettant de différencier un nævus suspect d’un petit mélanome choroïdien. Après un examen clinique attentif, doivent être réalisés des clichés couleurs du fond d’œil associés à des photographies en lumière rouge afin d’établir les limites latérales de la lésion et de pouvoir la surveiller précisément.
En cas de facteurs de lésion suspecte ou de diagnostic franc de mélanome choroïdien, il faudra réaliser une échographie en mode B (diamètre, épaisseur et aspect de la lésion, suivi, recherche d’extension extrasclérale, bilan préthérapeutique), une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine (ICG) (en cas de doute diagnostique, bilan préthérapeutique), un OCT (recherche de décollement séreux rétinien [DSR], complications néovasculaire des névi bénins), une IRM oculo-orbitaire (en cas de contact avec le nerf optique, recherche d’extension extrasclérale), un bilan d’extension (TDM thoraco-abdominal ou échographie hépatique, radiographie de thorax et bilan hépatique).
UBM et glaucome : diagnostic et suivi de l’iris plateau
L’exploration par échographie de haute fréquence (UBM) du segment antérieur permet une analyse en coupe de l’angle irido-cornéen avec une très bonne visualisation du corps ciliaire. Cet avantage, spécifique de l’échographie, se révèle très utile pour apprécier le risque de glaucome par fermeture de l’angle, notamment en cas d’iris plateau. L’élément de diagnostic de l’iris plateau le plus souvent mis en évidence est la position antérieure des procès ciliaires avec appui sur la racine de l’iris entraînant une fermeture de l’angle irido-cornéen. L’analyse du segment antérieur par UBM permet aussi d’apprécier les autres facteurs de risque de glaucome par fermeture de l’angle comme le facteur cristallinien bien identifié par la flèche cristallinienne.
L’exploration par UBM permet aussi un suivi des patients traités par iridotomie périphérique de façon à apprécier la qualité de la cicatrice plus ou moins perforante, à juger de la persistance ou non d’un mécanisme d’iris plateau, et, pour guider les traitements spécifiques de l’iris plateau (iridoplastie, chirurgie du cristallin, chirurgie filtrante…).
Les appareils récents d’échographie avec leur approche plus simple de l’examen par UBM contribuent au recours plus fréquent à l’exploration de l’angle irido-cornéen par UBM, avec l’avantage d’une iconographie à fort pouvoir de décisions et de communication vis-à-vis des patients.
Uvéites et atteintes neurologiques
Les uvéites peuvent être révélatrices d’affections neurologiques primitives ou de maladies systémiques affectant le système nerveux central. Derrière ces pathologies, dont la porte d’entrée peut parfois sembler bénigne, peuvent donc se cacher des pathologies engageant le pronostic vital ou fonctionnel du patient. Il est donc important pour l’ophtalmologiste de reconnaître les grands types d’uvéites pouvant être associées à des maladies neurologiques et de demander le bilan adapté dans les meilleurs délais.
Une interview du Pr. A. Joussen
En France, l’Eylea® (aflibercept ou VEGF-Trap) sera disponible dans quelques mois, après les discussions sur le prix de commercialisation en fonction de l’évaluation du service médical rendu. Pour mémoire, la molécule a reçu un agrément en novembre 2011 aux États-Unis. La situation est cependant un peu particulière aux États-Unis parce que les prescriptions de bevacizumab (Avastin®) représentent une part importante dans l’utilisation des anti-VEGF, en grande partie en raison du mode de remboursement des molécules.
Éditorial : Démystifier le strabisme
Le strabisme ou perte du parallélisme des deux yeux entrave le développement visuel de l’enfant ainsi que sa binocularité. Chez l’adulte, il peut, lorsqu’il est d’installation brutale, rendre sa vie quotidienne insupportable (diplopie) ; lorsqu’il est ancien, ce strabisme peut, outre les répercussions fonctionnelles qu’il entraîne, altérer la vie psychologique et sociale de ces patients, de même que leur vie professionnelle.
L’implication cérébrale du strabisme
L’implication cérébrale du strabisme sous-tend : d’une part, la problématique des causes du strabisme, dont la physiopathologie dans un certain nombre de cas implique un primum movens cérébral, pour autant non parfaitement défini (anomalies des connexions calleuses ?, anomalies des centres de la vergence ?) ; d’autre part, la problématique des conséquences du strabisme, en particulier du strabisme précoce, sur les réseaux neuronaux ou par exemple la non-différenciation en cellules binoculaires de neurones visuels de la couche II/III du cortex primaire (ce qui explique, en partie, l’absence de vision binoculaire normale en cas de survenue du strabisme dans la première année de vie).
Et finalement, la difficulté des strabologues médecins et chirurgiens des yeux est de savoir (ou pouvoir) traiter un cerveau responsable du strabisme ou altéré par celui-ci.
Pourquoi opérer un strabisme de l’adulte ?
Il existe une idée erronée que le strabisme de l’adulte est difficile, voire impossible à prendre en charge, et que les adultes ayant un strabisme depuis l’enfance n’ont aucun bénéfice à attendre du traitement. Pire, pour certains, la diplopie postopératoire serait une complication inévitable de cette chirurgie.
Les quelques lignes ci-dessous vont permettre de balayer ces idées reçues et convaincre les plus sceptiques de l’intérêt de la prise en charge chirurgicale du strabisme de l’adulte.
Traitement médical du strabisme
Le traitement médical du strabisme est indispensable quels que soient l’âge, le sens de la déviation, l’origine du strabisme et la potentialité d’une intervention chirurgicale.
L’interrogatoire doit déterminer l’âge d’apparition, le critère constant ou intermittent et le sens de la déviation. Il faudra ensuite procéder à un examen réfractif sous cycloplégiants et prescrire la correction optique totale. Celle-ci est la base de tout traitement puisqu’elle permet de révéler la véritable déviation, et c’est la base du traitement de l’amblyopie.
Les séances de rééducation orthoptique n’ont de sens que si la correspondance rétinienne est normale, au risque de voir se développer des problèmes irréparables en cas de transgression. L’orthoptiste a toute sa place dans la prise en charge médicale du patient strabique.
La toxine botulique dans le traitement du strabisme
Le “réalignement des axes visuels” constitue une étape importante dans la prise en charge d’un strabisme. Pour les parents, il résume souvent, à lui seul, le traitement du strabisme, tandis qu’il n’est, pour nous, qu’une des étapes de celui-ci.
Aux traitements chirurgicaux conventionnels, se sont ajoutées, au cours des cinquante dernières années, deux techniques nouvelles qui ont chacune profondément modifié les pratiques en strabologie : la Fadenoperation introduite par Cüppers, en 1974, et l’injection de toxine botulique dans les muscles oculomoteurs, proposée par Scott, un an plus tôt, il y a précisément quarante ans et désormais utilisée dans de très nombreuses indications.