DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Retour d’expérience sur l’Iluvien
L’efficacité prolongée de l’Iluvien (implant d’acétonide de fluocinolone) a été démontrée dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique et inflammatoire. Dans ces deux indications, il doit être utilisé après au moins 2 injections de dexaméthasone efficaces, bien tolérées, et d’une durée d’action inférieure ou égale à 3 mois. La sélection de patients n’ayant pas présenté d’hypertonie après injection de dexaméthasone diminue le risque d’hypertonie secondaire mais ne le supprime pas. Aussi doit-on maintenir une surveillance rapprochée.
L’autosurveillance des patients aujourd’hui et demain
L’autosurveillance des patients atteints de pathologies rétiniennes est appelée à se développer en parallèle à l’arrivée de nouveaux médicaments de plus longue durée d’action. Plusieurs systèmes existent, plus performants que la grille d’Amsler classique. Une seule est validée et disponible en France, l’application OdySight de Tilak Healthcare. Le taux de rétention (utilisation active après lancement) reste un peu en deçà des espérances. Le système de périmétrie par hyper-acuité préférentielle qui recherche électroniquement des métamorphopsies est disponible aux États-Unis et a fait la preuve de son efficacité pour dépister la conversion humide des DMLA sèches en améliorant le pronostic visuel. L’OCT à domicile avec analyse par intelligence artificielle a montré sa faisabilité et son intérêt dans la réduction du fardeau thérapeutique de la DMLA humide. Ce système permettra sans doute un meilleur dépistage de la récidive ou de la conversion néovasculaire, mais sa diffusion à grande échelle risque d’être problématique pour des raisons de coût.
Optimiser la détection des néovaisseaux maculaires de la DMLA en OCT-A
L’OCT-A a apporté une dimension fonctionnelle dans la prise en charge de la DMLA, permettant de mieux visualiser l’architecture néovasculaire et de détecter les complications au stade le plus précoce, avant même les premiers signes d’exsudation. L’OCT-A n’étant qu’un prolongement de l’OCT, il convient d’analyser simultanément toutes ses composantes, à savoir le B-scan, l’OCT-A superposée sur le B-scan et l’OCT “en face” pour une analyse optimale. Elle s’est donc imposée comme un biomarqueur additionnel à l’OCT structurelle dans la DMLA.
Le glaucome pigmentaire : facteurs de risque et prise en charge
Le syndrome de dispersion pigmentaire et le glaucome pigmentaire représentent un spectre de la même maladie caractérisée par une libération excessive de pigments dans tout le segment antérieur de l’œil, touchant principalement l’homme jeune et modérément myope. Nous aborderons ici les facteurs de risque de ce syndrome, ainsi que sa prise en charge thérapeutique adaptée à la forme clinique.
DMLA : espacer les injections d’anti-VEGF en fonction du type de patient
Dans la DMLA exsudative, les intervalles entre les injections intra-vitréennes d’anti-VEGF sont adaptés de manière empirique avec le régime “treat and extend”. Un faisceau de publications récentes portant sur la nosologie des néovaisseaux ou des facteurs pronostiques permettrait d’optimiser la définition du bon rythme pour chaque patient. Avant d’étendre l’intervalle de traitement, le niveau de risque de récidive peut être évalué et confronté à l’acceptabilité de cette prise de risque.
Œdème rétinien exsudatif et dégénératif : les aspects histologiques
Dans notre pratique c’est surtout dans les affections chroniques (DMLA, diabète) qu’il peut être difficile de faire la différence entre un œdème exsudatif et une série de lacunes intrarétiniennes dégénératives.
Caractériser l’autofluorescence du fond d’œil… au niveau cellulaire !
Les rétinographes actuels utilisent l’autofluorescence (AF) en bleu ou en vert. Ces clichés font partie des “clichés sans préparation” de tout bilan d’imagerie multimodale parce qu’ils apportent des informations sur l’épithélium pigmentaire (EP) à des niveaux très divers.
Stries angioïdes : rappels et nouveautés
Les stries angioïdes sont des ruptures de la membrane de Bruch isolées ou associées dans environ 50 % des cas à des maladies systémiques telles que le pseudoxanthome élastique, la maladie de Paget, le syndrome d’Ehlers-Danlos, les hémoglobinopathies, ou d’autres maladies des tissus élastiques et du collagène. Tous les moyens d’imagerie de la rétine, et notamment les clichés couleur, les clichés en infrarouge, l’autofluorescence, l’examen en tomographie par cohérence optique, l’angiographie à la fluorescéine et l’angiographie au vert d’indocyanine, sont utiles pour diagnostiquer, évaluer et surveiller les stries angioïdes. La néovascularisation choroïdienne constitue une complication majeure. Les anti-VEGF permettent le plus souvent de la contrôler.
Intérêt et limites du RetroMode
Les scanning laser ophthalmoscopes (SLO) ont été développés il y a une quarantaine d’années pour produire des images des plans choriorétiniens à haut contraste, avec une résolution importante qui compensait à l’époque la petite taille du champ étudié. L’acquisition des images à travers un trou sténopéïque permet le fonctionnement en mode confocal direct utilisé sur la majorité des appareils qui sont commercialisés.
Le décalage du trou sténopéïque à droite (DR) ou à gauche (DL) ou l’utilisation d’une ouverture annulaire permet un fonctionnement en mode indirect actuellement disponible uniquement sur l’appareil Mirante, commercialisé par Nidek. Ce mode indirect dénommé “RetroMode” par le fabricant apporte une illusion de profondeur et permet de souligner le relief associé aux structures pathologiques rétiniennes ou sous-rétiniennes.
Dans cette mise au point, nous rappelons le principe de ce RetroMode pour mieux illustrer les applications et les limites de ce mode d’imagerie original.
Du DEP drusénoïde à la néovascularisation maculaire de type 3 : frontière difficile
Les DEP (décollements de l’épithélium pigmentaire) drusénoïdes résultent de la confluence de drusen séreux. Leur évolution est marquée par une augmentation progressive de volume précédant une phase d’atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). L’apparition de signes de souffrance de l’EPR précède la phase d’atrophie, avec notamment l’apparition de points hyper-réflectifs intrarétiniens, interruption de la ligne de l’EPR, décollement séreux rétinien ou dépôt de matériel vitelliforme. Dans 2/3 des cas, les néovaisseaux de type 3 (ou anastomose choriorétinienne) se développent au niveau des DEP drusénoïdes et doivent être traités par injection intravitréenne d’anti-VEGF. Il est donc essentiel d’analyser l’imagerie multimodale et l’angio-OCT pour différentier le liquide non exsudatif lié à la souffrance des cellules de l’EPR du liquide, secondaire à la présence de néovaisseaux de type 3.