DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Pathologie et traitement de la sensorialité
La pathologie de la sensorialité désigne essentiellement en pratique l’amblyopie (trouble de la vision monoculaire) et les anomalies de la correspondance rétinienne (trouble de la vision binoculaire). Le dépistage et le traitement actif de l’amblyopie sont toujours indiqués.
L’étude de la vision binoculaire est également capitale chez un patient strabique, non pas pour traiter une anomalie de la vision binoculaire mais afin de préciser les objectifs de la prise en charge de ce patient. En effet, il n’est pas possible de “rétablir” une correspondance rétinienne normale en cas de correspondance rétinienne anormale ; les tentatives de traitement élaborées autrefois et poursuivant cet objectif peuvent même s’avérer dangereuses.
Ozurdex® versus Lucentis® dans l’œdème maculaire de l’occlusion de branche : enfin une étude randomisée !
En 2011, deux nouveaux médi- caments ont obtenu l’AMM dans l’œdème maculaire (OM) secondaire à une occlusion de branche rétinienne : Ozurdex® et Lucentis®. Cependant, le choix entre l’un ou l’autre reste très discuté [1].
Du pigment sur l’OCT
Il s’agit d’une patiente âgée d’une cinquantaine d’années et qui consulte pour une gêne visuelle bilatérale, à type de scotomes et de difficultés croissantes sur l’écran de son ordinateur. Elle n’a pas d’antécédents familiaux ou personnel notables, elle est myope et astigmate et son dernier contrôle ophtalmologique a eu lieu il y a trois ans. Son acuité visuelle est mesurée à 9/10 P2 à droite et 10/10 P2 à gauche.
Editorial : Ophtalmologie pédiatrique
Le dossier de Réalités Ophtalmologiques de janvier 2012 vous propose trois sujets pratiques chez le jeune enfant :
Particularités des conjonctivites infectieuses de l’enfant
La conjonctivite du nouveau-né doit être nettement différenciée des conjonctivites du nourrisson et de l’enfant. En effet, elle est rare mais potentiellement très sévère, principalement secondaire aux pathogènes responsables des maladies sexuellement transmissibles comme Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeæ ou Herpes simplex virus. A l’inverse, les conjonctivites de l’enfant sont fréquentes et bénignes dans la plupart des cas.
Chez le nourrisson, la prescription d’antibiotiques est la règle. L’usage des antibiotiques n’est pas systématique après 2 ans. La survenue de récidives infectieuses fera rechercher une imperforation des voies lacrymales.
Le glaucome congénital en 2012
Le glaucome congénital est lié à une malformation de l’angle irido-cornéen. Le diagnostic est soupçonné sur des signes caractéristiques et confirmé par l’examen sous anesthésie générale et les examens complémentaires.
Le traitement est une urgence en raison du risque d’aggravation brutale et d’amblyopie irréversible.
Les différentes techniques de chirurgie filtrante donnent des résultats équivalents en termes de pression intraoculaire, mais le résultat fonctionnel doit être privilégié (restitution de la transparence des milieux, rééducation d’amblyopie).
Les techniques actuelles d’imagerie et de chirurgie ont amélioré la surveillance et le pronostic de cette maladie qui reste grave et nécessite une surveillance prolongée en milieu spécialisé.
Peut-on traiter l’amblyopie après 6 ans ?
Physiologiquement, il est anormal de voir des amblyopies fonctionnelles profondes strabiques puisqu’un traitement simple curatif peut assurer une guérison dans 100 % des cas avant 5 ans.
Les amblyopies fonctionnelles strabiques tardives sont le reflet d’un comportement sociétal et professionnel : l’absence d’autorité parentale bien dirigée et l’absence de motivation suffisante des thérapeutes, la satisfaction du patient (pas trop de contraintes parentales) l’emportant sur la rigueur du traitement efficace.
Après 6 ans, une amblyopie profonde n’a une chance de récupérer qu’avant 8 ans si la fixation n’est pas excentrique, mais au prix d’un traitement beaucoup plus lourd pour l’enfant et une prophylaxie de la récidive jusqu’à 10-12 ans. A cet âge, l’amblyopie à bascule réelle n’existe pas.
Glaucome : quand faut-il opérer ?
Malgré l’enrichissement de notre arsenal thérapeutique médical depuis vingt ans, il est encore souvent nécessaire de proposer une intervention chirurgicale hypotonisante.
La chirurgie est indispensable si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte, si le traitement médical n’est pas supporté ou mal administré ou encore si le glaucome évolue malgré un traitement adapté et bien suivi. La trabéculoplastie au laser garde sa place pour les glaucomes chroniques non sévères à partir de la cinquantaine. Mais la baisse tensionnelle attendue reste limitée et s’épuise avec le temps. La chirurgie hypotonisante est exigeante dans sa réalisation et son suivi. La conjonctive doit être préparée afin d’éviter la prolifération fibroblastique conjonctivale postopératoire.
Il est aussi primordial que le patient comprenne sa maladie et sa chirurgie pour être compliant lors du suivi qui sera rigoureux.
Anomalies verticales orbitaires acquises
Les anomalies verticales orbitaires acquises sont des déviations verticales des axes visuels dues à des anomalies orbitaires acquises (du contenu orbitaire ou du contenant – parois orbitaires). Les anomalies des parois orbitaires les plus fréquemment rencontrées sont les fractures et les tumeurs régionales déplaçant ces parois. Les anomalies du contenu orbitaire sont dominées par les processus tumoraux et les anomalies musculaires (l’orbitopathie dysthyroïdienne, notamment). Le diagnostic étiologique est essentiellement fait par l’examen clinique, le bilan orthoptique et l’imagerie orbitaire (IRM ou scanner orbitaire). Le traitement est fonction de l’étiologie (traitement de la cause) ; parfois, si celui-ci est impossible ou ne résout pas le problème d’une diplopie, les traitements optiques (prismation, occlusion) ou chirurgicaux peuvent être discutés.
L’imagerie de la choroïde normale et pathologique par la technique d’“Enhanced Depth Imaging OCT”
L’imagerie choroïdienne en Enhanced Depth Imaging OCT (EDI-OCT) est d’utilisation récente. Richard Spaide l’a développée et fait connaître. Son intérêt est considérable. Elle rend possible une analyse in vivo d’excellente qualité de la choroïde. Elle a considérablement amélioré notre connaissance de la structure et de l’épaisseur de la choroïde normale et pathologique. Il faut un appareil OCT avec un eye-tracking et un moyennage des images.
L’EDI-OCT nous permet de mieux comprendre les signes cliniques, notamment de la choroïdite séreuse centrale, et nous offre une nouvelle approche diagnostique et thérapeutique. En effet, le suivi thérapeutique de certaines maladies se trouve nettement amélioré par les visualisations directes du tissu oculaire atteint et de sa réponse au traitement. L’obtention de l’image de la choroïde en EDI-OCT doit devenir systématique dans toutes les pathologies impliquant non seulement la choroïde mais aussi la rétine.