DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Les TelCaps : quand y penser et quel traitement proposer ?
Les injections intravitréennes (IVT) constituent actuellement le traitement de référence des œdèmes maculaires (OM) des occlusions veineuses et de la rétinopathie diabétique. Récemment, il est apparu que les télangiectasies capillaires (TelCaps), dont la prévalence avoisine 30 % en cas d’œdème chronique, sont indispensables à identifier car leur traitement sélectif au laser, en adjonction aux IVT, aide à la rémission de la maladie. Il faut savoir y penser en présence d’exsudats au fond d’œil, et en cas d’œdème réfractaire ou récidivant malgré des IVT itératives.
Si l’angiographie ICG constitue le gold standard pour la détection des TelCaps, l’observation de la topographie des zones épaissies sur le mapping OCT permet de suspecter leur présence. Leurs modalités de traitement doivent prochainement faire l’objet d’un consensus national.
Organisation et suivi des patients, notamment en rétine médicale, dans un contexte de désertification médicale
La démographie médicale en ophtalmologie ne permet pas un accès aux soins dans des délais acceptables. Seul un investissement personnel du médecin ophtalmologiste en termes de temps de travail et d’organisation optimisée permettra d’apporter une solution à brève échéance à la demande exponentielle des malades.
La collaboration par délégation ou télémédecine, bien que nécessaire, ne peut suffire à elle seule pour permettre le dépistage des maladies ophtalmologiques et la gestion des différents traitements.
Au moment où la question de l’accès aux soins ophtalmologiques, notamment dans les “déserts médicaux”, est omniprésente dans les débats politiques et professionnels, au moment où des tentatives de réponses plus ou moins maîtrisées sont portées çà et là par des intervenants d’horizons professionnels variés, il est instructif d’observer les initiatives locales de professionnels de santé qui, avec pragmatisme et clairvoyance, tentent de répondre concrètement aux enjeux posés au sein de leur bassin sanitaire médicalement sous-doté.
Physiopathologie de la CRSC : apport de l’imagerie ultra-grand champ
L’imagerie ultra-grand champ permet une visualisation d’environ 80 % de la rétine en un seul cliché. La combinaison de la photo “pseudo-couleur” à un système d’imagerie multimodale comprenant une autofluorescence, une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine ainsi qu’un OCT swept-source constitue une avancée incontestable dans la prise en charge diagnostique et dans la compréhension de la physiopathologie de la choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC).
L’autofluorescence ultra-grand champ permet notamment une meilleure évaluation de l’étendue de l’épithéliopathie, ce qui permettra d’affiner le pronostic ainsi qu’une meilleure classification des différentes formes de la maladie en vue d’études cliniques multicentriques.
L’angiographie au vert d’indocyanine ultra-grand champ a mis en évidence des anastomoses veino-veineuses entre les différents quadrants de drainage veineux, soulevant l’hypothèse d’une insuffisance veineuse choroïdienne dans la physiopathologie de la CRSC.
Vers une nouvelle classification de la rétinopathie diabétique
Les actuelles classifications de la rétinopathie diabétique n’intègrent pas les améliorations récentes de l’imagerie rétinienne (imagerie ultra-grand champ, OCT-angiographie) et des méthodes d’évaluation de la fonction rétinienne. Elles se limitent à intégrer les signes cliniques indirects de l’atteinte microvasculaire et n’englobent pas l’atteinte neurodégénérative rétinienne du diabète.
Face à l’augmentation de la prévalence du diabète dans nos sociétés modernes, il y a un vrai besoin médical d’une nouvelle classification de la rétinopathie diabétique. Cette nouvelle classification se doit d’intégrer les nouvelles technologies et de prendre en compte l’atteinte microvasculaire, œdémateuse et neuronale secondaire au diabète.
Intelligence artificielle et DMLA
Le perfectionnement des outils d’imagerie en ophtalmologie, notamment en OCT, aboutit à la description d’une somme quasi exponentielle d’informations impossibles à interpréter en pratique clinique. Le développement de l’intelligence artificielle (IA) couplé aux biomarqueurs en OCT permettra le diagnostic et l’évaluation du risque de progression vers une forme tardive de DMLA. Pour la DMLA exsudative, cela permettra la quantification du fluide sous- et intrarétinien avec un suivi en temps réel de l’activité de la maladie.
De nombreux algorithmes sont en cours de développement, dont certains ont déjà des applications concrètes. Le but ultime est de pouvoir prédire la réponse au traitement et ainsi proposer un traitement personnalisé aux patients.
Ciclosporine : du nouveau ?
Les collyres à la ciclosporine se sont imposés dans le traitement des pathologies corticodépendantes de la cornée et de la surface oculaire. Depuis les premières publications, dans les années 1980 jusqu’au début des années 2000, avec la mise sur le marché aux États-Unis du Restasis, la fabrication de ces collyres est restée longtemps exclusivement hospitalière.
Si les indications n’ont pas fondamentalement changé, de nouvelles formulations industrielles – dont une a obtenu une AMM et le remboursement en France en 2020 – ont vu le jour ces dernières années, facilitant l’accès à ce traitement qui modifie profondément le pronostic de certaines maladies.
Après des rappels sur le mode d’action et les différentes indications des collyres à la ciclosporine, nous aborderons les formulations disponibles et les nouveautés dans ce domaine.
Toxicité rétinienne au fingolimod
Le fingolimod est un immunomodulateur souvent prescrit comme traitement de fond de la sclérose en plaques. Il a été incriminé dans la survenue d’œdèmes maculaires. Nous vous proposons un cas clinique typique de cette complication.
Perte de sensibilité rétinienne en regard des drusen
Devant un patient qui présente de simples drusen séreux, le discours habituel de l’ophtalmologiste se veut rassurant. On explique régulièrement que les drusen traduisent un défaut d’élimination du matériel des photorécepteurs qui s’accumule sous l’épithélium pigmentaire (EP), d’ailleurs à relative distance des photorécepteurs, ce qui explique l’absence de conséquence sur l’acuité visuelle. Pourtant, il n’est pas rare qu’à ce moment le patient signale quelques difficultés en vision mésopique, le “besoin de davantage de lumière pour lire” [1, 2].
IA et atrophie géographique : bientôt du concret ?
Depuis plusieurs années, l’équipe du Pr Ursula Schmidt-Erfurth à Vienne, en Autriche, a développé un service d’analyse des images (Ophthalmic Image Analysis, OPTIMA) associé à un laboratoire élaborant des applications de l’intelligence artificielle pour la rétine (CD AIR) [1]. Une série de publications montre les possibilités d’utilisation de l’intelligence artificielle (AI) pour optimiser et même automatiser l’analyse des images d’OCT des patients avec différentes formes de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) [2-4].
Toxicité rétinienne aux antipaludéens de synthèse
Les antipaludéens de synthèse (APS) sont représentés par deux molécules : l’hydroxychloroquine (Plaquenil) et le phosphate de chloroquine (Nivaquine). Le Plaquenil est prescrit dans le traitement au long cours de maladies auto-immunes (telles que le lupus, les connectivites, la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Gougerot-Sjögren) et/ou dermatologiques (lucite). La Nivaquine est utilisée dans le traitement préventif et curatif du paludisme.