DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Valeur pronostique des foci hyperréflectifs intrarétiniens
L’évaluation du pronostic visuel ou du pronostic évolutif des lésions de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) a longtemps reposé sur l’examen en biomicroscopie ou sur l’examen de photographies du fond d’œil [1]. Les premières générations d’OCT avaient déjà permis de retrouver les lésions observées en biomicroscopie et d’apporter une notion quantitative qui manquait à l’examen du fond d’œil. Dans un second temps, l’amélioration des systèmes a aussi permis d’identifier des lésions non accessibles à l’examen clinique mais constituant des marqueurs évolutifs précoces de la maladie. Le groupe d’experts en imagerie CAM (Classification of Atrophy Meeting) a pu identifier des marqueurs évolutifs de la DMLA basés sur les images d’OCT, en particulier le volume des drusen, la quantification des pseudodrusen réticulés et les foci hyperréflectifs intrarétiniens (HRF) [2].
Lumière bleue, encore !
Depuis quelques années, les données scientifiques s’accumulent pour rassurer la communauté des ophtalmologistes vis-à-vis d’une éventuelle toxicité rétinienne de l’exposition à la lumière ambiante ou artificielle dans des conditions “normales”. Dans ce contexte, il est étonnant de voir certains de nos contemporains avec des verres bloquant la lumière bleue au prétexte qu’ils utilisent un ordinateur, ou de voir que l’Académie de médecine recommande le port de lunettes filtrant les bleus chez les adolescents [1].
Intérêt de l’IRM fonctionnelle en chirurgie de la presbytie
L’imagerie de l’activation corticale par IRM fonctionnelle ouvre des perspectives en ophtalmologie pour mieux comprendre les phénomènes de neuroadaptation mis en jeu. En particulier, il est intéressant d’explorer la réaction cérébrale des patients porteurs de dispositifs intraoculaires diffractifs pour compensation de la presbytie. Un exemple de patient intolérant explanté et étudié en IRM fonctionnelle est ici proposé pour fil conducteur de la réflexion.
E-bulle et délivrance de l’information au patient
Optimiser la gestion de l’attente est essentiel pour donner une première impression positive au patient avant son arrivée en consultation. Les outils digitaux constituent une aide utile pour y parvenir. La mise en place d’écrans d’information en salle d’attente et d’une e-bulle détaillée dans cet article a permis de renforcer la satisfaction des patients de notre centre.
La surface oculaire passe l’examen : virtuel ou présentiel ?
La télémédecine se développe depuis plusieurs années et a connu une véritable croissance pendant l’épidémie de COVID-19. Ses applications sont multiples : dépistage, suivi des patients, avis spécialisé à distance. Elle se base sur l’analyse de clichés et l’interrogatoire des patients.
Ainsi, si la télémédecine a déjà des applications très concrètes dans les pathologies rétiniennes, le développement récent de techniques d’imagerie de haute qualité, les algorithmes d’intelligence artificielle et l’amélioration constante des moyens de communication à haut débit permettent d’entrevoir un futur proche pour l’examen distanciel de la surface oculaire.
La prise en charge du futur de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire diabétique
La prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD) a été révolutionnée par l’apport des traitements anti-VEGF et corticoïdes injectables par voie intravitréenne. Après leur mise à disposition, nous avons connu une période de calme relatif dans ce domaine, avec malgré les bons résultats fonctionnels obtenus, environ 30 à 50 % des patients ne parvenant pas à un assèchement complet après 1 an de traitement ou perdant en vision sur le long terme du fait de difficultés d’adhésion au traitement.
En 2023, deux nouvelles molécules élargiront notre arsenal thérapeutique, le faricimab et le brolucizumab, et d’autres suivront. De même, le traitement laser dans les OMD est loin d’être obsolète et est actuellement en cours d’évaluation en présence de lésions vasculaires particulières (télangiectasies capillaires).
Dans l’indication de la rétinopathie diabétique, les anti-VEGF ont également été évalués. Ils permettent, dans certains cas complexes, de faciliter la prise en charge thérapeutique mais s’accompagnent d’une réduction artificielle du stade de RD qui peut faussement rassurer et donc doivent conduire à une extrême vigilance en cas d’utilisation. Là encore, l’avenir proche nous réserve des surprises, avec une forte implication de l’intelligence artificielle.
Biothérapies et conjonctivites allergiques
Les biothérapies représentent un vaste groupe de traitements ciblés de plus en plus utilisés en ophtalmologie. Elles ont des indications dans le cadre des allergies oculaires sévères telles que les kératoconjonctivites vernales (KCV) et les kératoconjonctivites atopiques (KCA) afin d’éviter l’installation d’une corticodépendance et les complications qui en découlent. Ces traitements sont utilisés en l’absence d’AMM, à l’exception de la ciclosporine collyre, et requièrent fréquemment la collaboration avec d’autres spécialistes.
Prescrites de manière locale ou par voie générale, les biothérapies sont généralement bien tolérées et comportent globalement peu d’effets secondaires. Cependant, il faut rester vigilant devant le risque relativement fréquent de conjonctivites induites par le dupilumab.
Les biothérapies représentent de nouvelles armes thérapeutiques prometteuses, avec probablement des nouveautés dans les années à venir.
Maculopathie au tamoxifène
Le tamoxifène est un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes présents dans le tissu mammaire. Il a une action antihormonale, principalement antiestrogène en bloquant l’action stimulante des estrogènes sur les seins. Il a également, de façon paradoxale, des effets de stimulation sur l’utérus, le tissu osseux et la synthèse des graisses. Il est très utilisé chez la femme dans le traitement des cancers du sein, ou en prévention chez les femmes à haut risque. Il peut également être utilisé dans les gliomes malins à très fortes doses (200 mg/j). La dose habituelle dans les cancers du sein est de 20 mg/j pendant 5 à 10 ans [1].
Neuropathies optiques compressives
Les neuropathies optiques (NO) compressives sont fréquentes, souvent de découverte fortuite, parfois confondues avec un glaucome à pression normale.
Baisse d’acuité visuelle progressive, déficit pupillaire afférent relatif dans les atteintes unilatérales ou asymétriques, modifications papillaires, shunts opto-ciliaires et plis choroïdiens sont très évocateurs.
Le tableau clinique dépend de l’étiologie : seront donc également cherchés avec soin des signes orbitaires, atteintes oculomotrices, atteintes des autres nerfs crâniens, signes d’hypertension intracrânienne, signes endocriniens, troubles de la conscience.
Les examens complémentaires sont indispensables :
– OCT : atteinte du faisceau temporal en mesures d’épaisseur des fibres ganglionnaires RNFL, atteinte diffuse du complexe cellulaire ganglionnaire (GCC) ;
– champ visuel : atteinte centrale précoce, imagerie cérébrale et orbitaire (IRM avec coupes fines orbitaires en suppression de graisse SAT-FAT, sans et avec gadolinium, et scanner).
La prise en charge est multidisciplinaire et dépend de l’étiologie. La surveillance se fait à long terme.
Neuropathies optiques héréditaires
Les neuropathies optiques héréditaires sont des maladies génétiques qui entraînent une baisse d’acuité visuelle bilatérale relativement symétrique, plus ou moins sévère, associée à une atrophie optique.
La pâleur papillaire est soit sectorielle temporale, soit diffuse, corrélée à un amincissement pathologique de la couche des fibres optiques péripapillaires et du complexe des cellules ganglionnaires en OCT. Le champ visuel montre un scotome central ou cæco-central.
L’évolution de la situation visuelle est variable, de la stabilité à la dégradation plus ou moins rapide.
La confirmation diagnostique est faite sur un prélèvement sanguin avec recherche de mutations pathologiques de l’ADN nucléaire et de l’ADN mitochondrial.
La prise en charge dépend de la pathologie et de la déficience visuelle.