DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Abord choroïdien : un nouvel espace thérapeutique
L’abord choroïdien pourrait devenir rapidement un nouvel espace thérapeutique utilisé en pratique clinique. Les injections suprachoroïdiennes présentent l’avantage de cibler le segment postérieur de l’œil, tout en minimisant l’exposition de la chambre antérieure et du cristallin, et permettraient une durée d’action prolongée pour les suspensions de petites molécules injectées.
Plusieurs essais cliniques sont en cours pour évaluer l’administration par voie suprachoroïdienne d’agents thérapeutiques, tels que les corticostéroïdes dans l’œdème maculaire ou la thérapie génique pour la DMLA néovasculaire. La technique d’injection suprachoroïdienne est simplifiée grâce au développement de micro-injecteurs avec micro-aiguille et peut se réaliser en ambulatoire.
Les uvéites de l’enfant
L’uvéite de l’enfant est une entité rare. Elle partage des signes communs avec les uvéites de l’adulte : présence d’un Tyndall cellulaire et/ou de précipités rétro-cornéens, risque de synéchies iridocristalliniennes, atteinte antérieure et/ou postérieure.
Toutefois, elle est souvent très différente de celle de l’adulte car non bruyante, sans rougeur oculaire ni douleur, notamment au cours de l’arthrite juvénile idiopathique qui est l’étiologie la plus fréquente chez l’enfant. L’uvéite pédiatrique présente également des complications propres telles que l’amblyopie ou le retard de croissance iatrogénique. Les avancées thérapeutiques de ces dernières années ont heureusement nettement amélioré le pronostic pour la plupart des enfants présentant une uvéite.
Métastases choroïdiennes : que faire à leur découverte ?
En dépit de l’augmentation de l’incidence et de la prévalence des cancers depuis ces dernières décennies, les métastases choroïdiennes restent des tumeurs rares dans la pratique clinique de l’ophtalmologiste. L’imagerie multimodale a une place prépondérante dans leur diagnostic et la biopsie choroïdienne reste un geste de dernier recours.
Deux situations distinctes sont possibles : soit le patient est connu pour une maladie cancéreuse en cours de surveillance ou de traitement, soit ce n’est pas le cas. Dans la première situation, on s’attachera à éliminer une néoplasie choroïdienne primitive tandis que, dans la deuxième, il faudra rechercher une tumeur primitive non oculaire par un bilan d’extension global.
Concernant le traitement, celui-ci reste l’apanage de centres experts qui doivent statuer sur la meilleure option thérapeutique à proposer à ces patients fragiles en réunion de concertation pluridisciplinaire, qu’il s’agisse de thérapies innovantes (thérapies ciblées, immunothérapie) ou de traitements plus conventionnels comme la radiothérapie.
Sémiologie de l’allergie oculaire
L’allergie oculaire est fréquente et peut prendre plusieurs formes cliniques parmi lesquelles les réactions allergiques vraies sont soit prépondérantes, soit un facteur d’aggravation. La place du bilan allergologique varie en fonction de la forme clinique.
Dans la conjonctivite saisonnière, le diagnostic est en général aisé et le bilan allergologique ne fait que confirmer l’allergène suspecté à l’interrogatoire. La conjonctivite perannuelle est parfois de diagnostic clinique plus difficile, le bilan allergologique étant alors un élément clé. Dans la kératoconjonctivite vernale et la kératoconjonctivite atopique, la sensibilisation conjonctivale n’est pas le mécanisme principal mais aggrave la maladie. Le bilan allergologique permet de proposer une éviction ou une immunothérapie spécifique. L’eczéma de contact nécessite souvent un bilan cutané lorsque l’allergène n’est pas évident. Enfin, certaines conjonctivites chroniques liées à un syndrome sec ou à une blépharite peuvent prendre l’apparence d’une conjonctivite allergique et inversement. Le bilan allergologique est alors un élément important du diagnostic.
Épithéliopathie en plaques et choroïdite serpigineuse
L’épithéliopathie en plaques (EEP) et la choroïdite serpigineuse (CS) font partie des syndromes des taches blanches du fond d’œil idiopathiques de type placoïde. Ces deux importantes entités oculaires spécifiques présentent quelques similitudes et de nombreux caractères distinctifs cliniques et en imagerie multimodale. Un diagnostic de certitude s’impose compte tenu des implications pour le traitement, la surveillance et le pronostic.
Enfin, l’EEP et la CS doivent être clairement différenciées des autres syndromes des taches blanches du fond d’œil et il ne faut pas méconnaître une tuberculose, une syphilis ou encore un lymphome
vitréo-rétinien.
Chirurgie des très forts astigmatismes
Les très forts astigmatismes (supérieurs à 5 dioptries) sont rarement réguliers et congénitaux. Le plus souvent irréguliers et secondaires à des kératoplasties transfixiantes ou lamellaires antérieures profondes, ils en compromettent le résultat visuel. Leur chirurgie peut mettre en œuvre des techniques incisionnelles, photoablatives ou additives, dont aucune prise isolément ne s’avère satisfaisante.
Le DIAKIK (Deep Intrastromal Arcuate Keratotomy with In situ Keratomileusis) est une chirurgie cornéenne séquentielle innovante, associant des kératotomies arciformes intrastromales profondes à une kératotomie lamellaire plane, suivies dans un second temps d’une photoablation stromale. Il permet de corriger les très forts astigmatismes, avec une bonne précision et stabilité, épargnant du tissu cornéen et diminuant les complications postopératoires.
Gestion chirurgicale de l’effusion uvéale
Le syndrome d’effusion uvéale est une cause rare de décollement choroïdien associé à un décollement séreux rétinien. Il est lié à des phénomènes de transsudation à partir de la choriocapillaire. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination qui ne doit pas être confondu avec une étiologie inflammatoire ou tumorale de décollement choroïdien, ou encore de décollement de rétine rhegmatogène. L’élimination de ces diagnostics différentiels est importante car le traitement, chirurgical et difficile, ne repose pas sur la vitrectomie mais sur des techniques de chirurgie sclérale spécifique.
Algorithme des traitements de la CRSC en 2021
En termes de fréquence, la choriorétinopathie séreuse centrale est la 4e pathologie rétinienne non chirurgicale. De nombreuses modalités thérapeutiques ont été proposées mais l’efficacité des différents traitements est difficile à démontrer du fait du caractère fluctuant et spontanément résolutif du décollement séreux rétinien. Toutefois, plusieurs études randomisées ont récemment confirmé l’efficacité de la photothérapie dynamique demi-dose pour traiter les formes chroniques de la maladie.
Pharmacologie et choroïde : molécules endogènes et exogènes qui régulent les fonctions de la choroïde
La choroïde est explorée en pratique courante par des méthodes d’imagerie qui visualisent les composants vasculaires de sa structure. Les composants cellulaires et neuronaux qui ne sont pas accessibles à l’observation régulent le système vasculaire choroïdien. Ils produisent et libèrent des substances vasoactives, neuromodulatrices et immunomodulatrices indispensables à la régulation des fonctions essentielles de la choroïde. Le système nerveux autonome y occupe une place centrale, sous-estimée, non explorée en pratique courante et encore peu comprise.
CRSC ou VPC ?
Pour la choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) comme pour la vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC), le diagnostic peut être difficile en raison d’une présentation polymorphe dans laquelle on tente d’identifier des patterns plus ou moins typiques. Ces patterns définissent le diagnostic positif mais, dans certains cas, il reste des éléments hors du pattern typique qui ouvrent la porte à un diagnostic différentiel, qu’on gardera à l’esprit si l’évolution spontanée ou sous traitement s’écarte de celle qui est attendue.
Outre cette difficulté au diagnostic des formes atypiques de CRSC ou de VPC, les deux affections ont certains éléments en commun – un décollement séreux rétinien, un ou plusieurs décollements de l’épithélium pigmentaire, un épaississement choroïdien – qui font également la difficulté du diagnostic différentiel. Ils permettent aussi d’envisager des formes de passage entre les deux affections. Nous reprenons ici les éléments principaux qui facilitent le diagnostic différentiel entre la CRSC et la VPC en pratique courante.