DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Prise en charge du glaucome : les leçons de la COVID-19
Au même titre que la plupart des pathologies ophtalmologiques potentiellement cécitantes, la prise en charge des glaucomes a été fortement impactée par l’épidémie de COVID-19 et par la période de confinement printanière. L’impossibilité de réaliser des consultations pendant plus de 2 mois puis la reprise progressive avec des impératifs de sécurité et de distanciation des patients ont amené de nombreuses questions relatives aux modalités de suivi et de prise en charge des glaucomes : quels sont les risques d’un retard diagnostique ? Peut-on différer le suivi d’un glaucome ? Quel appareil utiliser pour la mesure de la PIO ? Doit-on continuer à réaliser des champs visuels et OCT pour tous les patients ? La prise en charge thérapeutique est-elle modifiée ? Peut-on réaliser une partie du suivi en télémédecine ?
Au moment où nous rédigeons ce dossier, la reprise de la circulation du virus en France et la possibilité d’une deuxième vague épidémique à l’automne, à laquelle nous sommes confrontés aujourd’hui, remettent en avant toutes ces problématiques. Je profite de notre expérience récente pour vous apporter des réponses pratiques et vous aider dans la prise en charge de vos patients glaucomateux dans les mois à venir.
Ce que la COVID-19 a changé pour les rétinologues
La SFO a émis de nombreuses fiches de recommandations pour les ophtalmologistes francophones. La COVID-19 a modifié les habitudes et a permis une optimisation des injections intravitréennes en tenant compte des consignes sanitaires. Elle a été à l’origine d’un renforcement des procédures d’hygiène et des mesures de protection pour les patients, avec des mesures barrières à respecter.
Les schémas de traitement ont été modifiés ainsi que les modalités pratiques de suivi des patients avec, pendant les deux mois de confinement, une absence de réalisation de fond d’œil et d’OCT sauf dans le cas d’apparition de nouveaux symptômes. Enfin, cette pandémie mondiale nous a permis de réfléchir à nos pratiques et à leur adaptation pour l’avenir.
Éditorial
Au moment où nous avons décidé de rédiger ce dossier, la deuxième vague n’était encore qu’un des scénarios possibles pour l’automne 2020, considéré par certains comme catastrophiste. Malheureusement, cette sombre prévision se réalise jour après jour. Alors que se profilent de nouvelles déprogrammations chirurgicales et une possible limitation de l’activité de consultation, il est essentiel que nous mettions en pratique les enseignements que nous avons pu tirer de la première vague. Avec une réactivité exceptionnelle, nos sociétés savantes avaient déjà rendu disponibles au printemps des fiches pratiques couvrant la quasi-totalité des pathologies ophtalmologiques, permettant une pratique de l’ophtalmologie plus sûre pour les soignants et les patients.
Complications des implants iriens à visée cosmétique
Les implants intraoculaires iriens ont été initialement développés pour la prise en charge des défects iriens congénitaux ou traumatiques. Cependant, certains praticiens les utilisent aussi à des fins cosmétiques afin de changer la couleur des yeux des patients. Nous rapportons ici les résultats de deux séries (totalisant 200 yeux) avec un focus sur la sécurité. Deux types d’implants de chambre antérieure sans marquage CE sont analysés (NewColorIris et BrightOcular).
Les complications oculaires sont sévères et à court terme, avec un taux de kératoplastie à 20 %, une chirurgie filtrante chez 1/4 des patients, une cataracte chirurgicale chez 15 %, des complications inflammatoires dans 1/3 des cas, le tout aboutissant à l’explantation dans plus de 70 % des cas. L’acuité visuelle finale des patients est fortement grevée, la moitié de ces patients jeunes ayant perdu leur aptitude à la conduite sur la série française. Ces résultats doivent alerter définitivement sur la dangerosité potentielle et rapide d’une telle procédure.
Les cotations en ophtalmologie : rappels et évolutions de la NGAP
Les cotations se répartissent en deux familles : la NGAP, nomenclature générale des actes professionnels qui regroupe les actes plutôt “cliniques”, et la CCAM, classification commune des actes médicaux qui regroupe les actes plutôt “techniques”. La cotation des actes effectués pour un patient lors d’un rendez-vous n’est pas toujours simple. Elle dépend de plusieurs paramètres.
Nous exposons dans cette première partie les modalités de cotation et de facturation des principaux actes courants de la NGAP. Les critères, restrictions et obligations pour la cotation de certains actes sont précisés.
Actualités dans l’œdème maculaire diabétique
C’est en avril dernier, en pleine période de confinement lors de la pandémie de Covid-19, que Réalités Ophtalmologiques, en partenariat avec le Laboratoire Horus Pharma, a organisé une webconférence à distance sur le thème des actualités dans l’œdème maculaire diabétique à laquelle participaient le Pr Laurent Kodjikian (Président de la SFO et CHU de La Croix Rousse, Lyon), le Pr Frédéric Matonti (Centre Monticelli, Marseille) et le Pr Stéphanie Baillif (CHU, Nice). À ce jour, plus de 600 ophtalmologistes ont suivi cette webconférence en direct et en différé. Les communications sont d’ailleurs encore en ligne et disponibles sur le site https://omd.realites-ophtalmologiques.com.
Quelle place pour l’OCT-angiographie chez le patient diabétique ?
L’OCT-angiographie (OCT-A) est une technique d’imagerie relativement récente permettant d’identifier de manière non invasive, rapide et reproductible l’ensemble des lésions décrites dans la rétinopathie diabétique (RD). De l’élargissement de la zone avasculaire centrale et des espaces inter-capillaires à la visualisation des microanévrysmes et des anomalies microvasculaires intrarétiniennes, en passant par la mise en évidence des zones de non-perfusion et des néovaisseaux prérétiniens, le tout en offrant une vue en 3 dimensions de l’architecture vasculaire rétinienne, son apport semble séduisant. Elle pourrait ainsi être utile à la fois pour le dépistage et pour la surveillance de la RD mais aussi pour préciser les indications thérapeutiques.
L’élargissement progressif vers la périphérie rétinienne du champ d’exploration accessible en OCT-A et l’introduction de nouveaux paramètres quantitatifs automatiquement calculés renforcent encore son intérêt.
Néanmoins, l’absence d’études longitudinales prospectives permettant de valider une classification de la RD et des indications thérapeutiques correspondantes sur la base des données de l’OCT-A reste encore pour l’instant une limite à son apport.
Modifications des flux de la choriocapillaire au pourtour des néovaisseaux de la DMLA
Le processus de néovascularisation choroïdienne secondaire à la DMLA peut être associé à des interruptions de la choriocapillaire au pourtour des néovaisseaux. Pour certains auteurs, les lésions de la choriocapillaire pourraient même constituer l’élément initial à l’origine de la formation des néovaisseaux [1, 2]. Cela suggère que la DMLA exsudative pourrait être une maladie initialement “vasculaire”, avec des lésions de l’épithélium pigmentaire et des photorécepteurs qui seraient secondaires [3].
Les récentes études en OCT-angiographie ont montré que les yeux présentant une atrophie géographique ont des diminutions de flux vasculaire choriocapillaire par rapport aux yeux de témoins ou aux yeux de patients avec néovascularisation [4]. La progression de l’atrophie géographique pourrait être suivie en contrôlant le niveau des flux choriocapillaires [5].
Sécheresse oculaire et compléments alimentaires
Le traitement des sécheresses fait appel à de nombreuses classes thérapeutiques, dont les compléments alimentaires. Ces derniers apportent surtout des acides gras polyinsaturés (AGPI) oméga-3 et oméga-6, qui ont un effet anti-inflammatoire et améliorent la synthèse du meibum. Leur efficacité est soutenue par des études expérimentales, épidémiologiques et cliniques.
Les études observationnelles montrent qu’une forte consommation d’oméga-3 protège de la sécheresse oculaire. Les études cliniques sont nombreuses mais avec des résultats hétérogènes. Elles sont soutenues favorablement par les méta-analyses qui montrent une amélioration des signes et des symptômes de sécheresse. L’action des compléments alimentaire est rapide, l’effet clinique apparaissant après quelques jours de traitement.
Les compléments alimentaires apportent également des vitamines, des oligoéléments et des antioxydants qui potentialisent l’effet des AGPI.
Inflammation et vascularites occlusives après injections intravitréennes de brolucizumab
Le caractère contraignant de la prise en charge des formes exsudatives de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) incite à développer des traitements permettant d’espacer les injections intravitréennes (IVT) tout en préservant l’efficacité sur la résorption des fluides associés aux néovaisseaux maculaires de la DMLA. Le brolucizumab est un fragment d’anticorps de petite taille à simple chaîne combinant un anticorps anti-VEGF-A et un fragment d’origine humaine. Les études précliniques avaient montré que cette petite molécule (25 kDa) avait une pénétration vers la rétine et l’épithélium pigmentaire 1,7 à 2 fois plus importante que celle du ranibizumab. La molécule présente une haute affinité et un pouvoir inhibiteur important pour toutes les isoformes du VEGF-A.